перед началом лечения клоназепамом следует тщательно оценить соотношение польза/риск. Клоназепам ІС следует применять строго под врачебным контролем.
Сообщалось о суицидальных мыслях и поведении у пациентов, получавших противоэпилептические препараты по разным показаниям. Поэтому больных следует контролировать на наличие признаков суицидальных мыслей и поведения. Пациентам с депрессией и/или попытками самоубийства в анамнезе необходимо находиться под строгим наблюдением.
Требуется тщательный индивидуальный подбор доз пациентам с уже существующими заболеваниями печени или дыхательной системы (например ХОБЛ) и пациентам, получающим лечение другими препаратами центрального действия или противосудорожными (противоэпилептическими) лекарственными средствами (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Следует избегать сочетанного применения клоназепама с депрессантами ЦНС из-за возможности усиления клинических эффектов клоназепама, в частности сильного седативного эффекта, клинически значимого угнетения функции дыхательной системы и/или сердечно-сосудистой системы (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Влияние на дыхательную систему может усиливаться при существующей обструкции дыхательных путей или поражениях головного мозга, или при применении других лекарственных средств, угнетающих дыхание. Как правило, этого эффекта можно избежать путем тщательного индивидуального подбора дозы.
Как и все лекарственные средства этого типа, клоназепам в зависимости от дозы, способа применения и индивидуальной чувствительности может изменять реакции пациента (см. Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами). Как правило, пациентам с эпилепсией не допускается управлять транспортными средствами. Даже в случае адекватного контроля приступов на фоне применения клоназепама следует помнить, что любое повышение дозы или изменение времени между приемами препарата может модифицировать реакции пациента в зависимости от индивидуальной чувствительности.
Длительное применение бензодиазепинов может привести к развитию зависимости с симптомами отмены при прекращении их приема. Как в случае с другими противоэпилептическими препаратами, лечение клоназепамом необходимо прекращать путем постепенного снижения дозы в связи с риском стремительного развития эпилептического статуса. Требуется придерживаться такой осторожности при прекращении лечения другими препаратами, когда пациент продолжает получать терапию клоназепамом.
Зависимость. Применение клоназепама может привести к развитию физической и психологической зависимости (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). В частности длительная терапия или применение препарата в высоких дозах может привести к таким обратимым расстройствам, как дизартрия, нарушение координации движений и походки (атаксия), нистагм и двоение в глазах (диплопия). Кроме того, риск антероградной амнезии, которая может возникнуть при применении бензодиазепинов в терапевтических дозах, возрастает при применении препарата в более высоких дозах. Амнестические эффекты могут быть связаны с неадекватным поведением. Для некоторых форм эпилепсии возможно повышение частоты приступов (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ) на фоне длительного лечения. Риск развития зависимости возрастает с повышением дозы и продолжительности лечения; также выше у пациентов со злоупотреблением алкоголем и/или медикаментозной зависимостью в анамнезе.
В случае развития физической зависимости внезапное прекращение лечения будет сопровождаться симптомами отмены. Симптомы отмены могут развиться после очень длительного периода применения клоназепама, особенно в высоких дозах, или при быстром снижении суточной дозы, или внезапном прекращении лечения. Симптомы отмены включают тремор, потливость, ажитацию, нарушения сна и тревожность, головную боль, боль в мышцах, тяжелый приступ тревожности, напряженность, беспокойство, спутанность сознания, раздражительность и эпилептические припадки, которые могут быть связаны с основным заболеванием. В тяжелых случаях могут возникать следующие симптомы: дереализация, деперсонализация, галлюцинации, гиперакузия, онемение и покалывание в конечностях, судороги, повышенная чувствительность к свету, шуму, тактильная чувствительность. Поскольку риск развития синдрома отмены выше после резкого прекращения лечения, этого следует избегать. Прекращение лечения (даже на короткий срок) должно осуществляться путем постепенного снижения суточной дозы. Риск развития симптомов синдрома отмены повышается при применении бензодиазепинов вместе с дневными седативными лекарственными средствами (перекрестная толерантность).
Толерантность. Длительное применение клоназепама ослабляет его терапевтический эффект.
Риски, связанные с одновременным применением опиоидов, седативных лекарственных средств, таких как бензодиазепины или лекарственные средства с подобным бензодиазепину действием. Сопутствующее применение клоназепама с опиоидами, седативными лекарственными средствами, такими как бензодиазепины или лекарственные средства с подобным бензодиазепину действием, можно рассматривать только в случае отсутствия альтернативного варианта лечения. При назначении клоназепама одновременно с опиоидами следует применять низкую эффективную дозу, а продолжительность лечения должна быть как можно более короткой. Следует внимательно следить за состоянием пациентов на предмет появления признаков и симптомов угнетения дыхания и седации. В связи с этим пациенты и лица, которые за ними ухаживают, должны быть проинформированы об этих симптомах (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Антероградная амнезия. Клоназепам может вызвать антероградную амнезию. Обычно такое состояние возникает через несколько часов после приема клоназепама, особенно в высокой дозе.
Парадоксальные реакции. Клоназепам может вызвать парадоксальные реакции, включая беспокойство, возбуждение, раздражительность, агрессивность, враждебность, кошмарные сновидения, сомнамбулизм, усиление бессонницы, галлюцинации, психозы, расстройства личности. Эти реакции наиболее часто встречаются у пациентов пожилого возраста и пациентов с алкогольной зависимостью. При возникновении таких симптомов применение клоназепама следует прекратить.
Депрессия. Клоназепам следует применять с осторожностью пациентам с симптомами эндогенной депрессии, поскольку такие пациенты могут иметь суицидальное поведение. Учитывая существование риска преднамеренной передозировки, этим пациентам следует назначать клоназепам в минимальной эффективной дозе.
Бензодиазепины и лекарственные средства с подобным бензодиазепину действием не следует применять в монотерапии депрессии или тревоги, ассоциированной с депрессией. Монотерапия этими лекарственными средствами увеличивает риск суицидального поведения.
Особые группы пациентов. Клоназепам следует применять с осторожностью пациентам с нарушением функции печени или почек (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ), ослабленным пациентам, особенно с нарушением равновесия и сниженными двигательными возможностями из-за повышения риска падений и переломов. В этих случаях дозу клоназепама, как правило, следует снизить.
Бензодиазепины не рекомендуется применять пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью, поскольку они могут ускорить развитие печеночной энцефалопатии. Печеночная недостаточность может привести к усугублению побочных эффектов бензодиазепинов.
Клоназепам следует применять с осторожностью пациентам с хронической дыхательной недостаточностью (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ), поскольку бензодиазепины могут угнетать дыхательный центр.
Клоназепам может вызвать повышенное продуцирование слюны и бронхиального секрета, особенно у младенцев и детей раннего возраста. Во время лечения следует контролировать проходимость дыхательных путей.
Клоназепам следует применять с особой осторожностью пациентам с мозжечковой и спинальной атаксией.
Клоназепам следует с осторожностью применять пациентам с глаукомой (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, закрытоугольная глаукома).
Считается, что клоназепам, вероятно, не обладает порфириногенной активностью, хотя имеются некоторые противоречивые данные. Клоназепам у пациентов с порфирией может спровоцировать судороги (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Бензодиазепины следует применять с осторожностью пациентам с алкогольной, медикаментозной или наркотической зависимостью в анамнезе. Эти пациенты должны находиться под тщательным наблюдением при лечении клоназепамом из-за риска развития зависимости от клоназепама.
Пациентам пожилого возраста следует назначать сниженные дозы клоназепама (см. ПРИМЕНЕНИЕ) из-за тяжести побочных реакций, которые могут развиться у пациентов этой возрастной группы, главным образом из-за риска дезориентации и нарушений координации движений, что может привести к падениям и травмам.
Лекарственное средство содержит лактозу, поэтому не следует применять пациентам с редкой наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы или синдромом мальабсорбции глюкозы-галактозы.
При длительной терапии клоназепамом необходимо контролировать функциональное состояние печени и картину периферической крови.
Таблетки с дозировкой 0,5 и 1 мг содержат красители (желтый закат FCF (Е 110) и понсо 4R (E 124) соответственно), которые могут вызывать аллергические реакции.
Запрещается употреблять алкоголь во время лечения и в течение 3 дней после завершения применения клоназепама.
Применение в период беременности и кормления грудью. Исследования клоназепама на животных показали его репродуктивную токсичность. Доклинические данные свидетельствуют о тератогенном эффекте клоназепама. В доклинических исследованиях на мышах наблюдалось по крайней мере двукратное повышение частоты тератогенных врожденных пороков по сравнению с контролем в дозах, 3-, 9- и 18-кратных терапевтическим дозам для людей.
Период беременности. Клоназепам оказывает вредное фармакологическое воздействие на течение беременности и плод/новорожденного.
Клоназепам не следует применять в период беременности. Применение клоназепама беременным, особенно в I и III триместр, можно рассматривать только в том случае, когда такое лечение абсолютно необходимо, а применение более безопасного альтернативного лекарственного средства невозможно или противопоказано. Клоназепам следует назначать беременным только в случае, если потенциальная польза превышает риск для плода.
Применение высоких доз в III триместр беременности или во время родов может привести к нарушению сердечного ритма плода и гипотермии, артериальной гипотензии, умеренному угнетению дыхания и слабому сосательному рефлексу у новорожденного. У младенцев, матери которых длительно принимали бензодиазепины в поздний период беременности, развивается физическая зависимость, а после рождения существует риск развития синдрома отмены.
Следует иметь в виду, что как беременность сама по себе, так и внезапное прекращение терапии может вызвать обострение эпилепсии.
Женщины репродуктивного возраста должны быть проинформированы о необходимости обращения за медицинской помощью, если они планируют забеременеть или подозревают, что беременны.
Период кормления грудью. Клоназепам проникает в грудное молоко, поэтому клоназепам не следует применять кормящим грудью. В случае необходимости применения клоназепама кормление грудью следует прекратить.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Пациенты с эпилепсией должны избегать управления транспортными средствами или другими механизмами. Даже в случае адекватного контроля приступов на фоне применения клоназепама повышение дозы или изменение времени между приемами препарата может модифицировать реакции пациента в зависимости от индивидуальной чувствительности. Клоназепам может замедлять реакцию до такого уровня, что способность управлять транспортным средством или работать с другими механизмами ухудшается.
Следует избегать управления транспортными средствами или другими механизмами и других опасных видов деятельности при лечении клоназепамом и в течение 3 дней после его прекращения.