пациенты с риском развития артериальной гипотензии. При лечении больных, у которых активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы существенно повышена, следует проявлять особую осторожность. Для таких больных возможен риск резкого и значительного снижения АД и ухудшения почечной функции в результате ингибирования АПФ, особенно если ингибитор АПФ или сопутствующий диуретик назначен впервые или при первом повышении дозы.
В начале лечения препаратом или при повышении дозы следует провести тщательный контроль АД, например, при таких состояниях как:

тяжелая АГ;
некомпенсированная хроническая сердечная недостаточность;
стеноз аортального или митрального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия;
односторонний стеноз почечной артерии со второй функционирующей почкой;
потеря жидкости либо соли или возможность ее развития (включая пациентов, которые получают диуретики);
цирроз печени и/или асцит;
при выполнении больших хирургических вмешательств или во время анестезии лекарственными средствами, которые вызывают артериальную гипотензию.

При развитии артериальной гипотензии больного необходимо положить навзничь, а при необходимости — провести в/в инфузию 0,9% р-ром натрия хлорида. Транзиторная артериальная гипотензия при приеме Рами Сандоз композитум не является противопоказанием для лечения препаратом; терапию можно продолжать после восстановления объема жидкости и нормализации АД.
Рекомендовано корригировать дегидратацию, гиповолемию или недостаток соли перед началом лечения (для пациентов с сердечной недостаточностью такие корригирующие действия следует тщательно взвешивать относительно риска перегрузки).
Хирургическое вмешательство. Перед хирургическим вмешательством или анестезией больным следует информировать врача о приеме ингибиторов АПФ. За день до операции рекомендуется прекратить применение ингибиторов АПФ.
Пациенты с угрожающей сердечной недостаточностью или ишемическим нарушением мозгового кровообращения при тяжелой артериальной гипотензии. В начале лечения необходимо наблюдение врача.
Первичный гиперальдостеронизм. Препарат не назначают для лечения первичного гиперальдостеронизма. Если таким больным необходима терапия комбинированным препаратом, следует тщательно контролировать уровень калия в плазме крови.
Лица пожилого возраста. У лиц пожилого возраста реакция на ингибиторы АПФ может быть более выраженной. В начале их лечения рекомендуется оценить почечную функцию.
Пациенты с заболеваниями печени. У больных с нарушением печеночной функции или с прогрессирующим заболеванием печени применять тиазиды следует с осторожностью, поскольку изменения водно-электролитного баланса могут спровоцировать печеночную энцефалопатию.
Контроль функции почек. Функцию почек следует оценивать до и во время лечения, дозу корригировать, особенно в первые недели терапии. При наличии поражения почек необходим особый контроль. Существует риск ухудшения функции почек, в большей степени у пациентов с застойной сердечной недостаточностью или после пересадки почки.
Ухудшение функции почек. У больных с заболеваниями почек тиазиды могут спровоцировать уремию. Гидрохлоротиазид может способствовать развитию азотемии или усиливать ее. Кумулятивный эффект препарата возможен для больных с нарушением почечной функции. Если ухудшение функции почек прогрессирует, следует прекратить применение диуретиков.
Больные после трансплантации почки. Опыт применения рамиприла у больных после пересадки почки отсутствует, поэтому не рекомендуется назначать препарат пациентам этой категории.
Гемодиализ. У пациентов, которые находятся на диализе с использованием мембран высокой пропускной способности и применяют одновременно ингибитор АПФ, в некоторых случаях развивались анафилактоидные реакции. Поэтому для таких больных рекомендуется применение диализных мембран другого типа или гипотензивного средства другой группы.
Нарушение водно-электролитного баланса. При проведении терапии диуретиками рекомендуется регулярно проводить определение уровня электролитов в сыворотке крови. Тиазиды, в том числе гидрохлоротиазид, могут служить причиной дисбаланса жидкости или электролитов (гипокалиемия, гипонатриемия и гипохлоремический алкалоз).
Риск гипокалиемии может повышаться у пациентов с повышенным диурезом, с недостаточным употреблением электролитов и жидкости, у пациентов, получающих одновременно терапию кортикостероидами или адренокортикотропным гормоном (АКТГ).
Тиазидные диуретики могут снизить выведение кальция с мочой и вызвать временное небольшое повышение уровня кальция в сыворотке крови при отсутствии известных нарушений метаболизма кальция. Выраженная гиперкальциемия может свидетельствовать о скрытом гиперпаратиреозе. Прежде чем анализировать функцию паращитовидной железы, следует отменить тиазиды.
Тиазиды увеличивают выведение магния, что может привести к гипомагниемии.
Ангионевротический отек. У пациентов, которые получали ингибиторы АПФ, включая рамиприл, сообщалось о возможности ангионевротического отека. В этом случае прием препарата следует прекратить и немедленно назначить неотложную терапию. Пациентам следует находиться под контролем врача на протяжении 12–24 ч до полного исчезновения симптомов.
У пациентов, которые принимали ингибиторы АПФ, отмечали случаи ангионевротического отека кишечника. Эти пациенты жаловались на боль в желудке (с или без тошноты/рвоты); в некоторых случаях также возникал ангионевротический отек лица. Симптомы ангионевротического отека кишечника исчезали после прекращения применения ингибитора АПФ.
Анафилактические реакции во время десенсибилизации. Вероятность и тяжесть анафилактических и анафилактоидных реакций на яд насекомых и другие аллергены увеличиваются при приеме ингибиторов АПФ. Перед десенсибилизацией следует рассмотреть возможность временного прекращения приема препарата.
Нейтропения/агранулоцитоз. Сообщалось о случаях нейтропении/агранулоцитоза, а также о возможности угнетения функции костного мозга. Рекомендуют контролировать количество белых клеток крови для выявления возможной лейкопении. Чаще осуществлять мониторинг на начальной стадии лечения и у пациентов с нарушенной функцией почек, сопутствующим коллагеновым заболеванием (системной красной волчанкой или склеродермией) или если больные принимают другие препараты, которые могут вызвать изменения картины крови.
Этнические отличия. Ингибиторы АПФ чаще вызывают ангионевротический отек у пациентов негроидной расы, чем у европеоидной. Так же, как при применении других ингибиторов АПФ, рамиприл может оказаться менее эффективным для снижения уровня АД у пациентов негроидной расы.
Препарат содержит гидрохлоротиазид, что может давать положительный результат в антидопинговом тесте, что важно учитывать спортсменам.
Метаболические и эндокринные эффекты. Тиазиды способны изменять толерантность к глюкозе. Может быть необходима коррекция доз антидиабетических препаратов, включая инсулин. При терапии тиазидными диуретиками возможна манифестация латентного сахарного диабета, могут повышаться уровни ХС и ТГ. Терапия тиазидными диуретиками может вызывать гиперурикемию и обострение подагры у некоторых пациентов.
Кашель. При применении ингибиторов АПФ сообщалось о случаях непроизводительного персистирующего кашля, который проходит после прекращения терапии. Возможность кашля, вызванного ингибиторами АПФ, следует рассматривать при осуществлении дифференциальной диагностики кашля.
Другие. Возможны реакции гиперчувствительности, независимо от наличия в анамнезе аллергии или БА. Сообщалось о возможности обострения системной красной волчанки у больных, которые лечились гидрохлоротиазидом.
Применение в период беременности и кормления грудью. Не применяют. В случае подтверждения беременности препарат немедленно отменить. Во время лечения препаратом следует прекратить кормление грудью.
Дети. Не применяют.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Препарат может снизить внимание и/или скорость реакции у больных, особенно в начале лечения, что может влиять на способность управлять транспортными средствами и работать с другими механизмами.