Ноотропил (INN — piracetamum) относится к группе ноотропов и содержит в качестве действующего вещества пирацетам (2-оксо-1-пирролидинацетамид). В неврологической практике Ноотропил применяется уже почти полвека, начав свою историю с 1972 г.
Циклическое производное γ-аминомасляной кислоты (ГАМК) пирацетам является первым представителем нейрометаболических стимуляторов, однако по-прежнему широко назначается и вызывает интерес исследователей.
Пирацетам способен улучшать нарушенный регионарный церебральный кровоток и утилизацию кислорода клетками головного мозга, а также проницаемость клеточной и митохондриальной мембран для промежуточных звеньев цикла Кребса (Malykh A.G., Sadaie M.R., 2010). Выявлено нейропротекторное действие пирацетама, обеспечивающего защиту нейронов головного мозга от гибели у экспериментальных животных (Kum N.Y. et al., 2018; Sivarama Raju K. et al., 2018). Также пирацетам проявляет антиоксидантную и антиапоптотическую активность и может восстанавливать нарушенную под воздействием липополисахарида (ЛПС) морфологию нейронов (Sivarama Raju K. et al., 2018). Кроме того, пирацетам, по-видимому, обладает нейропротекторными свойствами в моделях геморрагического шока (Verma D.K. et al., 2015).
Терапия пирацетамом улучшает метаболизм в тканях головного мозга и, соответственно, умственную деятельность, в том числе обучаемость (восприятие и запоминание новой информации) и память. Однако при этом он не зарегистрирован в качестве лекарственного препарата во многих странах, в том числе Западной Европы, и в США.

Исследования механизмов действия пирацетама

Было показано, что пирацетам изменяет физические свойства плазматической мембраны, повышая ее текучесть и защищая клетки от воздействия гипоксии. За счет указанных процессов повышается деформация эритроцитов и нормализуются агрегационные свойства тромбоцитов. Таким образом пирацетам проявляет антитромботический эффект и нормализует реологические параметры крови. Способность восстанавливать физиологические качества клеточных мембран объясняется взаимодействием молекулы пирацетама с мембранными фосфолипидами и может объяснить его эффективность при различных неврологических расстройствах — от деменции и головокружения до миоклонуса и инсульта (Winnicka K. et al., 2005).
Тем не менее в отношении улучшения когнитивных функций при деменции на фоне введения пирацетама убедительные данные отсутствуют. Необходимы дальнейшие исследования возможности его применения у пациентов с указанными нарушениями (Flicker L., Grimley Evans J., 2001).
Несмотря на продолжительный период практического применения пирацетама, четкий механизм его действия остается недостаточно изученным. Группой индийских и американских ученых (Verma D.K. et al., 2018) было проведено исследование на крысах, посвященное изучению роли каспазонезависимого пути в нейропротекции, опосредованной пирацетамом. Введение экспериментальным животным ЛПС вызывало значительные изменения параметров, связанных с окислительным стрессом, таких как содержание глутатиона, активность глутатионредуктазы и усиление процессов перекисного окисления липидов, а также привело к повышению экспрессии воспалительных цитокинов и активации астроцитов. В свою очередь, применение пирацетама обеспечивало существенную защиту от индуцированных ЛПС окислительных и воспалительных процессов и ингибировало активацию астроцитов. Кроме того, при введении ЛПС наблюдались повышенная продукция активных форм кислорода и истощение мембранного потенциала митохондрий, однако эти негативные явления ослаблялись при применении пирацетама. Пирацетам также значительно уменьшал вызванную введением ЛПС транслокацию митохондриального резидентного фактора, индуцирующего апоптоз, и эндонуклеазы G в ядро через цитозоль. Кроме того, под действием пирацетама ингибировались индуцированные ЛПС фрагментация ДНК наряду с повышением уровня полимеразы 1. В совокупности результаты данного исследования показывают, что пирацетам обеспечивает защиту нейронов от воспалительных реакций, вызванных ЛПС, и клеточной гибели; также получены доказательства роли каспазонезависимого пути в нейропротекции, опосредованной пирацетамом.
Несколько раньше этими же учеными было проведено исследование на крысах, посвященное влиянию пирацетама на вызванный ротеноном окислительный стресс, с использованием тестовых систем ex vivo и in vivo. Крысам вводили пирацетам (600 мг/кг массы тела перорально) в течение 7 дней до введения ротенона (12 мкг интрацеребровентрикулярно). Окислительный стресс, индуцированный ротеноном, оценивали через 1 и 24 ч после его введения. Исследование in vivo показало, что предварительное применение пирацетама обеспечивало значительную защиту от вызванного ротеноном снижения уровня глутатиона и повышения содержания малонового диальдегида, существенно ослабляя таким образом окислительный стресс. Данное исследование продемонстрировало способность пирацетама усиливать антиоксидантную способность клеток головного мозга, что объясняет эффективность его применения при когнитивных нарушениях и другой неврологической патологии (Verma D.K. et al., 2015).

Изучение эффективности пирацетама в различных клинических ситуациях

В обзоре, подготовленном исследователями из США (Malykh A.G., Sadaie M.R., 2010), были проанализированы и обобщены данные об эффективности применения пирацетама в различных клинических ситуациях. Хотя пирацетам, согласно полученным результатам, не продемонстрировал долгосрочных преимуществ для лечения умеренных когнитивных нарушений, в недавних исследованиях установлен его нейропротекторный эффект при применении во время операции коронарного шунтирования. Пирацетам также продемонстрировал эффективность в терапии когнитивных расстройств цереброваскулярного и травматического происхождения; однако его общее влияние на уменьшение выраженности депрессии и тревоги было больше, чем улучшение памяти. Кроме того, отмечена эффективность пирацетама в составе комплексной терапии миоклонус-эпилепсии и поздней дискинезии.
Воздействие шума — одна из ведущих причин снижения слуха. Прежде всего, имеет значение акустическая травма на производстве, однако указанная проблема затрагивает и жителей мегаполисов, которые также подвержены постоянному влиянию шума. Группа турецких ученых изучила влияние парентерального введения пирацетама на гистопатологические изменения структур внутреннего уха (улитки) у крыс после акустической травмы (Kum N.Y. et al., 2018). Так, 18 крыс-альбиносов линии Вистар подвергались воздействию шума в течение 8 ч в свободной среде. Части экспериментальных животных проводили ежедневные внутрибрюшинные инъекции пирацетама, тогда как контрольная группа получала инъекции физиологического раствора. По результатам исследования эффектов апоптоза во внутренних и наружных волосковых клетках, а также сравнения порогов отоакустической эмиссии искажения среди групп установлено положительное влияние пирацетама на восстановление поврежденных вследствие акустической травмы структур улитки у экспериментальных животных (Kum N.Y. et al., 2018).
Головокружение является очень распространенной жалобой, тем не менее поиски оптимальной терапии данного состояния все еще ведутся. Группа ученых из Ирана изучила возможности применения пирацетама для лечения периферического головокружения. В исследовании приняли участие 100 пациентов (62% — женщины) с соответствующими жалобами. Средний возраст пациентов составил 54,72 ±14,09 года. Согласно полученным результатам пероральное применение пирацетама является потенциально подходящим средством для лечения периферического головокружения при незначительном количестве побочных эффектов (Dolatabadi A. et al., 2019).
Считается, что пирацетам поддерживает метаболизм клеток головного мозга в условиях недостатка кислорода. Исходя из этого было выдвинуто предположение о возможности предотвращения пирацетамом любых неблагоприятных последствий для ребенка в результате дистресса плода во время родов. Было проведено исследование с участием 96 женщин. Оценивали влияние пирацетама на показатели дистресса плода в родах, способ родоразрешения и возникновение побочных эффектов у новорожденных. Лечение пирацетамом было связано с тенденцией к уменьшению потребности в кесаревом сечении и улучшенным исходом для новорожденного (уровень выраженности респираторных проблем и признаков гипоксии). В ходе исследования не получено сообщений о побочных эффектах пирацетама. Однако авторы подчеркивают ограниченность этих данных и необходимость проведения более широких исследований, прежде чем рекомендовать пирацетам к клиническому применению в указанных случаях (Hofmeyr G.K., Kulier R., 2012).
Один из недавних обзоров, посвященных пирацетаму, касался возможности его применения у больных серповидно-клеточной анемией (Al Hajeri A., Fedorowicz Z., 2016). Серповидно-клеточная анемия — одно из наиболее распространенных генетических заболеваний (носителями гена этой патологии, по подсчетам, являются не менее 250 млн человек во всем мире). Нарушение структуры гемоглобина при указанном заболевании и, как следствие, патологическая форма эритроцитов ведут к закупорке капилляров и развитию кризов, характеризующихся болевыми ощущениями и повреждением внутренних органов, таких как головной мозг, печень и селезенка. Обычно лечение кризов при серповидно-клеточной анемии является симптоматическим, включая введение обезболивающих средств и инфузию жидкостей с целью улучшения реологических свойств крови. Исследования пирацетама in vitro показали, что он препятствует агрегации тромбоцитов, выпадению эритроцитов в осадок в капиллярах и улучшает текучесть крови. Согласно последним исследованиям in vivo пирацетам, возможно, способен предотвращать возникновение кризов при серповидно-клеточной анемии. Необходимы дальнейшие исследования, однако, по имеющимся данным, пирацетам обладает потенциалом снижать частоту указанных болевых кризов и их тяжесть. При этом побочные эффекты во время приема пирацетама возникают редко и не являются серьезными (так, из 169 участников исследования только один сообщил о возникновении головокружения).
Вызванное стрессом расстройство пищевого поведения приводит к развитию тревожных состояний, когнитивным нарушениям и дефициту памяти, что связано с повышением уровня кортикостерона в плазме крови и содержания глутамата в гипоталамусе и прифронтальной коре, кроме того, в указанных зонах определяется дисбаланс дофамина. Оценивали воздействие пирацетама на расстройство пищевого поведения у самок лабораторных крыс при введении его в дозе 200 мг/кг массы тела внутрибрюшинно. По результатам исследования, пирацетам значительно снижал переедание у животных и уменьшал связанное с этим увеличение массы тела, регулировал уровни нейротрансмиттеров. Пирацетам также оказывал анксиолитический эффект и уменьшал наблюдаемый при расстройствах пищевого поведения когнитивный дефицит. Эти доклинические данные требуют дальнейших исследований, они указывают на потенциальную возможность применения пирацетама в лечении расстройств пищевого поведения у людей (Hussain Y., Krishnamurthy S., 2018).

Выводы

В последние годы возрос интерес к ноотропным препаратам. Они широко назначаются специалистами здравоохранения при широком спектре неврологической патологии.
Ноотропил — популярный препарат из группы истинных ноотропов, характеризующийся рядом позитивных эффектов и широкими возможностями для клинического применения. Установлено, что Ноотропил улучшает интеллектуально-мнестические функции, воздействует на нейротрансмиссию, не ограничиваясь одним типом нейромедиатора. Экспериментальные исследования применения Ноотропила показали избирательное улучшение под его воздействием исследовательского поведения и адаптации у лабораторных животных (Ковалев Г.И., 2008).
Активный фармацевтический ингредиент Ноотропила пирацетам отличает хорошая переносимость наряду с минимальным побочным действием, что подтверждено результатами многих исследований. Изучение механизмов действия пирацетама и клинические исследования его эффектов продолжаются.