артериальная гипотензия. Как и другие ингибиторы АПФ, Зокардис может вызвать значительное снижение АД, особенно после применения первой дозы, хотя симптоматическая гипотензия у пациентов с АГ без осложнений наблюдается редко.
Она более вероятна для пациентов, у которых объем крови и электролитов истощен из-за терапии диуретиками, отсутствия соли в диете, диареи или рвоты, или у имеющих серьезную ренинзависимую АГ.
У пациентов с сердечной недостаточностью, связанной или не связанной с почечной недостаточностью, возникает симптоматическая гипотензия. Она более вероятна у пациентов с более тяжелой сердечной недостаточностью, связанной с применением высоких доз петлевых диуретиков, гипонатриемией или нарушениями функции почек. Для пациентов с повышенным риском симптоматической гипотензии лечение необходимо начинать под строгим контролем, желательно в клинике, с использованием низких доз и тщательного титрования доз.
По возможности в начале терапии Зокардисом лечение диуретиками необходимо временно прекратить.
Такой же подход применяется у пациентам со стенокардией или цереброваскулярными заболеваниями, у которых избыточная гипотензия может привести к инфаркту миокарда или цереброваскулярному приступу.
В случае развития артериальной гипотензии пациента следует перевести в положение лежа на спине. Может потребоваться замещение электролитного объема путем введения физиологического р-ра. Появление гипотензии после первой дозы не отрицает следующего тщательного титрования дозы после эффективного контроля.
У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью с нормальным или пониженным АД при применении Зокардиса может возникать дополнительное снижение системного АД. Этот эффект является ожидаемым и обычно не служит причиной прекращения лечения. Если артериальная гипотензия становится симптоматической, может потребоваться снижение дозы или прекращение терапии Зокардисом.
Артериальная гипотензия при остром инфаркте миокарда. Лечение Зокардисом не следует начинать у больных с инфарктом миокарда в острый период, если существует риск возникновения дополнительной серьезной гемодинамической недостаточности вследствие лечения вазодилататором. К ним относятся пациенты с уровнем систолического АД <100 мм рт. ст. или с кардиогенным шоком. Применение Зокардиса может обусловить развитие у них тяжелой артериальной гипотензии. В случае персистирующей артериальной гипотензии (уровень систолического АД <90 мм рт. ст. продолжительностью >1 ч) лечение Зокардисом необходимо прекратить. Пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью после острого инфаркта миокарда Зокардис можно назначать только при стабильной гемодинамике.
Больные с инфарктом миокарда в острый период и нарушением функции печени. В связи с отсутствием данных об эффективности и безопасности Зокардиса у этих пациентов назначать его не следует.
Пациенты пожилого возраста. Зокардис следует применять с осторожностью у больных с инфарктом миокарда в возрасте старше 75 лет.
Больные с реноваскулярной АГ. Существует повышенный риск развития тяжелой гипотензии и почечной недостаточности при лечении ингибиторами АПФ у больных с реноваскулярной АГ при наличии билатерального стеноза и стеноза артерии у больных с единственной почкой. Снижение функции почек может сопровождаться лишь незначительными изменениями уровня креатинина в плазме крови даже у пациентов с односторонним ренальным стенозом. Если же применение ингибиторов АПФ абсолютно необходимо, лечение Зокардисом следует начинать в стационаре под строгим медицинским контролем с применения в низкой дозе и с постепенным ее повышением. Лечение диуретиками следует временно прекратить перед началом терапии Зокардисом и на протяжении первых нескольких недель терапии регулярно контролировать функцию почек.
Пациенты с почечной недостаточностью. Зокардис необходимо применять с осторожностью у пациентов с почечной недостаточностью, поскольку им требуется применение препарата в сниженных дозах. В период терапии следует проводить тщательный контроль функции почек. Есть сообщения о развитии почечной недостаточности, связанной с лечением ингибиторами АПФ, главным образом у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или с заболеваниями почек, в том числе и при стенозе почечной артерии. У некоторых пациентов без явной, ранее отмечаемой почечной патологии, повышались показатели уровня мочевины и креатинина в плазме крови, особенно если они одновременно применяли диуретики. Поэтому может потребоваться снижение дозы ингибитора АПФ и/или прекращение приема диуретика. Рекомендуется осуществлять регулярный контроль функции почек на протяжении первых нескольких недель терапии. Эффективность и безопасность Зокардиса у больных с инфарктом миокарда и нарушением функции почек не установлены. Поэтому при нарушении функции почек (креатинин в плазме крови ≥2,1 мг/дл и протеинурия ≥500 мг/сут) и инфаркте миокарда Зокардис применять не следует.
Пациенты, находящиеся на диализе. У пациентов, находящихся на диализе с высокопроточными полиакрилонитрильными мембранами (например AN 69), получающих ингибиторы АПФ, возможны анафилактические реакции, такие как отек лица, приливы, артериальная гипотензия и одышка на первых минутах гемодиализа. Рекомендуется применять альтернативную мембрану или другой антигипертензивный медицинский продукт.
Эффективность и безопасность Зокардиса у пациентов с инфарктом миокарда, находящихся на гемодиализе, не установлена. Поэтому у таких пациентов его не следует применять.
Пациенты, которым проводят аферез ЛПНП. У лиц, принимающих ингибитор АПФ и которым проводят аферез ЛПНП с помощью декстрана сульфата, могут развиться анафилактические реакции, подобные таковым у пациентов, которым проводят гемодиализ с применением мембран с высокой пропускной способностью. Этим больным рекомендуется применение антигипертензивного препарата другого класса.
Анафилактические реакции при десенсибилизации или после укусов насекомых. Изредка у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, при десенсибилизирующем лечении (например от яда перепончатокрылых насекомых) или после укусов насекомых возникают угрожающие жизни анафилактические реакции. У таких пациентов реакций данного типа старались избегать путем временной отмены ингибиторов АПФ, но они возобновлялись при повторном применении лекарственного средства. Поэтому для пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, при указанных процедурах десенсибилизации необходима особая осторожность.
Трансплантация почки. Клинический опыт лечения Зокардисом больных с недавно пересаженной почкой отсутствует.
Первичный альдостеронизм. Пациенты с первичным гиперальдостеронизмом обычно не реагируют на терапию ингибиторами АПФ, поэтому их применение не рекомендуется.
Ангионевротический отек. У больных, принимающих ингибиторы АПФ, может возникать ангионевротический отек лица, кишечника, конечностей, губ, слизистых оболочек, языка, голосовой щели и/или гортани, чаще в первые недели лечения. Однако в редких случаях тяжелый ангионевротический отек может развиться после длительного лечения ингибитором АПФ. В таких случаях применение препарата следует немедленно прекратить и заменить его препаратом, который относится к другому классу лекарственных средств. Ангионевротический отек с вовлечением языка, голосовой щели или гортани может привести к летальному исходу, поэтому необходимо оказать больному немедленную медицинскую помощь с применением п/к введения р-ра адреналина 1:1000 (0,3–0,5 мл) или в/в введения медленно р-ра адреналина 1 мг/мл, который разводят согласно инструкции для медицинского применения, под контролем ЭКГ и АД. Больного необходимо госпитализировать и наблюдать его не менее 12–24 ч. Больной может быть выписан из стационара при условии полного исчезновения симптомов. Даже при возникновении отека с вовлечением только языка, при отсутствии дыхательной недостаточности, такие больные требуют наблюдения, поскольку применения антигистаминных и кортикостероидных препаратов может быть недостаточно. Ингибиторы АПФ чаще вызывают ангионевротический отек у больных негроидной расы, чем у больных других рас. Больные с ангионевротическим отеком другой этиологии в анамнезе при применении ингибиторов АПФ относятся к группе повышенного риска по возможности развития этой патологии (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Одновременное применение ингибиторов АПФ и сакубитрила/валсартана противопоказано из-за повышенного риска развития ангионевротического отека. Лечение сакубитрилом/валсартаном следует начинать не ранее чем через 36 ч после последнего приема Зокардиса. Лечение препаратом Зокардис следует начинать не ранее чем через 36 ч после последнего приема сакубитрила/валсартана (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Одновременное применение ингибиторов АПФ с рацекадотрилом, ингибиторами mTOR (например, сиролимусом, эверолимусом, темсиролимусом) и вилдаглиптином может повысить риск развития ангионевротического отека (например отек дыхательных путей или языка с нарушением дыхания или без нарушения). Пациентам, уже применяющим ингибиторы АПФ, следует соблюдать особую осторожность на начальном этапе терапии рацекадотрилом, ингибиторами mTOR (например, сиролимусом, эверолимусом, темсиролимусом) и вилдаглиптином.
Кашель. Во время лечения зофеноприлом может развиться сухой непродуктивный кашель, который исчезает после отмены препарата. Для дифференциальной диагностики кашля следует учитывать вариант кашля, вызванного применением ингибиторов АПФ.
Печеночная недостаточность. В редких случаях применение ингибиторов АПФ сопровождалось синдромом, который начинается с холестатической желтухи с последующим развитием фульминантного некроза печени, иногда заканчивающегося смертью больного. Механизм этого синдрома невыяснен. Больным, у которых на фоне лечения ингибиторами АПФ развивается желтуха или значительно повышается уровень печеночных ферментов, необходимо прекратить применение ингибитора АПФ и обеспечить им соответствующий медицинский надзор.
Калий в сыворотке крови. Ингибиторы АПФ могут вызвать гиперкалиемию, поскольку они ингибируют высвобождение альдостерона. У пациентов с нормальной функцией почек эффект обычно незначителен. Однако у пациентов с нарушениями функции почек и/или у пациентов, применяющих пищевые добавки, содержащие калий (включая заменители соли), калийсберегающие диуретики, гепарин, триметоприм или ко-тримоксазол, также известный как триметоприм/сульфаметоксазол, и особенно антагонисты альдостерона или блокаторы рецепторов ангиотензина, может возникнуть гиперкалиемия. Калийсберегающие диуретики и блокаторы рецепторов ангиотензина следует применять с осторожностью у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, а также следует контролировать содержание калия в сыворотке крови и функциональное состояние почек (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Двойная блокада РААС. Одновременное применение ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена повышает риск развития артериальной гипотензии, гиперкалиемии и снижения функции почек (в том числе ОПН). Поэтому двойная блокада РААС путем комбинированного применения ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена не рекомендуется (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ и Фармакодинамика).
Если терапия двойной блокадой считается абсолютно необходимой, ее должны проводить только под наблюдением специалистов и при условии частого тщательного контроля функции почек, электролитов и АД. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II не следует применять одновременно у пациентов с диабетической нефропатией.
Хирургические вмешательства/анестезия. Ингибиторы АПФ могут вызывать развитие артериальной гипотензии и шока у пациентов, которым проводят полостные операции, или во время анестезии, поскольку они могут блокировать образование ангиотензина II, что приводит к компенсаторному высвобождению ренина. Если невозможно отказаться от ингибитора АПФ, следует тщательно контролировать интраваскулярный и плазменный объем.
Аортальный, митральный стеноз или гипертрофическая кардиомиопатия. Ингибиторы АПФ необходимо применять с осторожностью у больных с обструкцией оттока из левого желудочка.
Нейтропения/агранулоцитоз. Сообщалось о возникновении нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии у больных, принимавших ингибиторы АПФ. Риск развития нейтропении связан с дозой и типом ингибитора АПФ и зависит от клинического статуса больного. Нейтропения редко развивается у больных с неосложненной клинической картиной. Нейтропения может развиться у больных с легкой степенью почечной недостаточности и особенно при патологии сосудов как проявление коллагеноза, например, при системной красной волчанке, склеродермии, при лечении иммунодепрессантами, аллопуринолом, прокаинамидом, а также при сочетании этих осложняющих факторов. У небольшого числа таких больных развивались тяжелые инфекционные процессы, которые в некоторых случаях не подвергались интенсивной антибиотикотерапии. При назначении зофеноприла таким больным рекомендуется провести анализ крови на количество лейкоцитов с определением лейкоцитарной формулы до назначения препарата. В дальнейшем, в первые 3 мес лечения зофеноприлом, проводить такие анализы каждые 2 нед лечения, а в дальнейшем — постоянно проводить периодический контроль этих показателей. Во время лечения все больные должны быть проинформированы о необходимости сообщать врачу о любых признаках инфекции, например, воспаление глотки, лихорадка, при которых необходимо провести анализ крови с определением лейкоцитарной формулы. При выявлении нейтропении или подозрении на нее (количество нейтрофилов <1000/мм³) зофеноприл и другие аналогичные препараты необходимо отменить. После отмены ингибитора АПФ количество нейтрофилов возвращается к норме.
Псориаз. Ингибиторы АПФ необходимо с осторожностью применять у больных псориазом.
Протеинурия. Протеинурия может развиваться у пациентов с нарушением функции почек в анамнезе или принимающих ингибиторы АПФ в относительно высоких дозах. У больных с заболеванием почек в анамнезе необходимо определять содержание белка в моче (тест-полоска в первой утренней порции мочи) до лечения и периодически после его начала.
Больные сахарным диабетом. У больных сахарным диабетом, которые уже применяют антидиабетические препараты или инсулин, в первый месяц лечения ингибитором АПФ следует постоянно контролировать уровень сахара в крови (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Литий. Сочетание лития и зофеноприла обычно не рекомендуется (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Раса. Как и другие ингибиторы АПФ, зофеноприл может вызвать меньший антигипертензивный эффект у больных негроидной расы по сравнению с больными других рас. Ингибиторы АПФ чаще вызывают ангионевротический отек у больных негроидной расы, чем у больных других рас.
Беременность. Зокардис противопоказан беременным и женщинам, планирующим беременность. Если во время лечения Зокардисом подтверждается беременность, его применение необходимо немедленно прекратить и заменить другим лекарственным средством, разрешенным для применения у беременных.
Другое. Зокардис содержит лактозу, поэтому его не следует применять у больных с редкой наследственной патологией, сопровождающейся непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы или нарушением метаболизма глюкозы-галактозы.
Применение в период беременности и кормления грудью. Ингибиторы АПФ противопоказаны беременным и женщинам, планирующим беременность. Эпидемиологические данные относительно риска тератогенеза вследствие применения ингибиторов АПФ в I триместр беременности не являются неопровержимыми, однако незначительное повышение риска не исключается. При необходимости длительной терапии ингибиторами АПФ женщинам, планирующим беременность, показано альтернативное лечение антигипертензивными средствам, безопасность применения которых доказана. Если беременность диагностирована, применение ингибиторов АПФ следует немедленно прекратить и начать лечение, если это необходимо, альтернативными средствами. В случае применения ингибиторов АПФ во II и III триместр беременности не исключено появление эффектов фетотоксичности (ухудшение функции почек, маловодие, задержка оссификации костей черепа), а у новорожденных — почечной недостаточности, артериальной гипотензии и гиперкалиемии. В случае появления эффектов фетотоксичности при терапии ингибитором АПФ во II и III триместр беременности пациентам показано УЗИ для проверки функции почек и состояния костей черепа. Детей, матери которых во время беременности принимали ингибиторы АПФ, следует тщательно наблюдать на счет артериальной гипотензии.
Поскольку информация о применении зофеноприла в период кормления грудью отсутствует, его применение не рекомендуется. Во время кормления грудью, особенно новорожденных или недоношенных детей, лучше применять альтернативные, более безопасные лекарственные средства.
Дети. Безопасность и эффективность применения Зокардиса у детей и подростков (в возрасте до 18 лет) не установлены, поэтому его не следует назначать детям.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Исследования относительно влияния зофеноприла на способность управлять транспортными средствами или другими механизмами не проводились. При применении препарата могут возникнуть сонливость, головокружение или утомляемость, поэтому больные должны это учитывать и с осторожностью оценивать свою способность управлять транспортными средствами или другими механизмами.