Реналган — популярное лекарственное средство, часто применяемое для обезболивания и устранения спазмов различного происхождения. Его терапевтическое действие обусловлено входящими в состав действующими веществами. Препарат относится к группе спазмолитических лекарственных средств в комбинации с анальгетиками; раствор для инъекций отпускается по рецепту врача, таблетки — безрецептурный отпуск.

Показания

Спазматическая боль различного генеза, например, при почечной и печеночной колике, болезненных менструациях, гипертонической дискинезии желчевыводящих путей, спазмах ЖКТ. Желчные, почечные (мочеточниковые) и кишечные колики являются распространенными клиническими состояниями, вызванными спазмом гладких мышц (Kulkarni S.K., 2004).
Во всех вышеописанных состояниях Реналган назначается не только для обезболивания (симптоматическая терапия), но и как патогенетическая терапия (лечение, направленное на устранение или подавление механизмов боли). Рассмотрим механизм действия препарата на примере почечной колики. Почечная колика — комплекс симптомов, которые развиваются в результате внезапного затруднения оттока мочи из почки. Это приводит к повышению давления внутри почки, рефлекторно возникающему спазму сосудов почки и гладких мышц верхних отделов мочевыводящих путей, застою крови, отеку и гипоксии почечной паренхимы, растяжению почечной капсулы (Гузенко В.Н. и др., 2008). Приступ внезапной боли (острый болевой приступ), обусловленный почечной коликой (сильная, резкая приступообразная боль), требующий немедленного терапевтического вмешательства на догоспитальном этапе. Кроме того, в отличие от состояний, объединенных понятием «острый живот», обезболивание не только не противопоказано, но и является частью терапии. Протоколы оказания экстренной медицинской помощи при почечной колике включают назначение анальгетиков и спазмолитических препаратов, а также их комбинаций. Медикаментозная терапия почечной колики направлена на два основных звена этого заболевания — прежде всего на устранение боли, а затем устранение причины обструкции мочеточника (выведение камня из верхних мочевых путей). А эффективное устранение боли свидетельствует о терапевтической эффективности лечения (Щербак И.Б., 2011). Патогенетическая терапия, а именно назначение Реналгана объясняется тем, что механизм комбинированного действия препарата связан с ингибированием в месте воспаления фермента ЦОГ и, как следствие, происходит угнетение синтеза простагландинов Е2 (производные арахидоновой кислоты), уменьшение почечного кровотока и, соответственно, количества мочи, а значит, и давление в чашечно-лоханочной системе снижается, происходит ослабление тонуса мышечных стенок мочевыводящих путей; спазм ослабевает. Таким образом, применение комбинированных препаратов, таких как Реналган, является оптимальным выбором для купирования боли при почечной колике уже на догоспитальном этапе терапии. В препарате действующие вещества, входящие в его состав, дополняют и усиливают терапевтическое действие друг друга.

Характеристика действующих веществ

Метамизол натрия — анальгетик и антипиретик, относящийся к группе пиразолонов, применяется для облегчения болевого синдрома, но запрещен к применению в некоторых странах (например Япония, США, Великобритания) из-за возможности развития побочных эффектов (агранулоцитоз). В то же время он назначается для лечения послеоперационной боли, желудочных и кишечных колик, может применяться для облегчения боли при мигрени и для облегчения болевого синдрома при онкологических заболеваниях во многих странах Восточной и Западной Европы, в том числе в Украине; Южной Америки. Обычно сообщаемые побочные эффекты от применения метамизола: сухость во рту и сонливость, некоторые больные испытывают боль в месте инъекции. Агранулоцитоз (патологическое состояние, при котором наблюдается снижение уровня лейкоцитов) является редко регистрируемым, но серьезным побочным эффектом (Hearn L. et al., 2016).
Метамизол натрия в однократной пероральной дозе 500 мг обеспечивает обезболивающий эффект на 4–6 ч у 7 из 10 больных с острой болью средней или тяжелой степени.
Питофенона гидрохлорид — спазмолитик, его терапевтическое действие — обратимое ингибирование (замедление активности) фермента ацетилхолинэстеразы (Punekar N.S., 1991).
Для фенпивериния бромида характерен холиноблокирующий эффект и в данной комбинации оказывает дополнительное антиспазматическое действие на гладкие мышцы внутренних органов.

Исследования

Эффективность комбинации вышеупомянутых действующих веществ сравнивали с сочетанием диклофенака натрия, питефенона гидрохлорида и фенпивериния бромида в одном препарате. Было отмечено, что эти 2 комбинации эффективны при обезболивания кишечной и почечной колики, при спазме желчевыводящих путей. Обе комбинации хорошо переносились больными (Chaudhary A., 1999). В других исследованиях было установлено, что метамизол натрия имеет более благоприятный желудочно-кишечный профиль по сравнению с НПВП. Во время его применения возникало меньше желудочно-кишечных кровотечений, а также отмечалось меньшее количество побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы по сравнению с НПВП (Stessel B. et al., 2019). Поэтому для больных с патологией ЖКТ, сердечно-сосудистой системы в анамнезе, комбинированные лекарственные средства, содержащие в составе метамизол натрия, предпочтительны.
В исследованиях акцентировано внимание на том, что неблагоприятные кожные реакции могут быть предикторами возникновения тяжелых гематологических побочных эффектов (Pinto Pereira L.M., 1994).
Существует опасность передозировки метамизола натрия, прежде всего при применении Реналгана в форме инъекций. Согласно утвержденной инструкции (МЗУ) по применению метамизола натрия (как монопрепарата), максимальной разовой дозой и максимальной суточной дозой является 1 г препарата. Согласно инструкции к препарату Реналган максимальной суточной дозой является 10 мл (5 г метамизола натрия) раствора, введенных в/м 2 р/сут с интервалом 6–8 ч. В таком случае пациент получает суточную дозу метамизола натрия, составляющую 5 г, то есть значительно превышающую рекомендованную. В таком случае возникает риск развития симптомов передозировки метамизола натрия. Возможны развитие тахикардии, одышки, нарушения дыхания вплоть до его паралича, снижение температуры тела, шум в ушах, заторможенность и повышенная сонливость, уменьшение количества выделяемой мочи/олигурия, острая почечная и печеночная недостаточность.
Вышеописанная комбинация исследовалась также в качестве лекарственного средства для обезболивания в послеоперационный период. Терапевтический эффект зафиксировали как удовлетворительный, препарат был рекомендован к назначению после оперативного вмешательства через 12 ч. Также в этом исследовании акцентировано внимание на том, что побочные реакции от применения этой комбинации активных веществ являются редкими и слабо выраженными (Bloch B. et al., 1985). Возможно применение вышеупомянутой комбинации действующих веществ (препарат Реналган) в качестве лекарственного средства, дополняющего обезболивающее действие других препаратов (Capellaro L. et al., 1985).
Установлено, что питофенон (обладает папавериноподобными свойствами) способствует ослаблению спазмов сфинктера Одди, кишечника, в то время как фенпивириния бромид (обладает атропиноподобными свойствами) ослабляет только спазмы кишечника (Achard F. et al., 1985).
При изучении влияния вышеупомянутой комбинации на мочевывыводящие пути больного было выявлено, что метамизол натрия не оказывал прямого расслабляющего действия на гладкие мышцы мочевыводящих путей, и его клинические эффекты связаны с анальгетическим и противовоспалительным действием. Фенпивериния бромид обладает исключительно антихолинергическими свойствами, он регулирует сократительную активность как гладких мышц, так и мышечно-тоническое напряжение; питофенона гидрохлорид противодействует спазматическим сокращениям гладких мышц мочевыводящих путей и оказывает прямое релаксирующее действие на гладкие мышцы (Hertle L. et al., 1984).
Ранее данная комбинация действующих веществ предлагалась для обезболивания родов, однако от этого назначения отказались (Wierstakow B. et al., 1962, Степанкивська Н.К. и др., 1980) в связи с ее расслабляющим действием на мышцы матки, приводящим к нарушению родовой деятельности.

Побочные реакции

При назначении комбинации метамизола натрия, фенпивериния бромида и питофенона гидрохлорида следует учитывать, что в литературе описаны случаи развития агранулоцитоза (Billund J.K., 1962) и летального исхода, связанного с ним (Dyrbye M.O. еt al., 1961). Однако риск появления агранулоцитоза невозможно предвидеть. Его возникновение возможно также у пациентов, которые в прошлом применяли метамизол (как монопрепарат) без проявления побочных реакций.
Возможны следующие побочные реакции: появление внезапного холодного пота, головная боль, головокружение, учащение сердечного ритма, нарушение остроты зрения. Возможно возникновение бронхоспазма, артериальной гипотензии. Со стороны ЖКТ возможны тошнота, рвота, боль и дискомфорт в эпигастрии, язвенное поражение слизистых оболочек и желудочно-кишечные кровотечения, гепатит; апластическая анемия, лейко- и тромбоцитопения. Может быть необходим контроль показателей крови (общий анализ). Появление же мочи красноватого оттенка не является патологическим симптомом и объясняется наличием в моче метаболитов метамизола натрия.
При инъекционном способе введения препарата возможно образование болезненных инфильтратов в месте введения.

Применение, рекомендуемые дозы

Реналган целесообразно применять только ограниченный период, не более 2–3 дней. Короткий период применения препарата связан с содержанием метамизола натрия и вероятностью возникновения индуцированного им агранулоцитоза. И хотя информация о вероятности возникновения агранулоцитоза вследствие применения метамизола натрия неоднозначна (существуют противоречивые мнения), считается, что риск можно снизить путем назначения кратковременного курса терапии (Konijnenbelt-Peters et al., 2017).
Препарат Реналган противопоказан детям в возрасте младше 15 лет и массой тела <53 кг.
Максимальная суточная доза раствора для инъекций — 10 мл. Однократная доза — 2–5 мл раствора для инъекций, но иногда терапевтический эффект от введения одной дозы препарата отсутствует либо слабо выражен, поэтому рекомендуется повторное введение дозы (введение дозы повторяют с интервалом 6–8 ч). После достижении устойчивого терапевтического эффекта возможен переход на пероральную лекарственную форму препарата.
При отсутствии обезболивающего терапевтического эффекта продолжать терапию считается нецелесообразно, применение лекарственного средства следует прекратить.
Таблетки Реналган назначают по 1–2 таблетки/сут (максимум 2 таблетки/сут). Принимать препарат после приема пищи.
Для пациентов старшего возраста коррекция дозы препарата обычно не требуется, но она может быть необходима при выраженных нарушениях функции почек или печени.