побочные реакции можно минимизировать путем применения наименьшей эффективной дозы в течение кратчайшего периода лечения, необходимого для контроля симптомов. Рекомендованную максимальную суточную дозу нельзя превышать в случае недостаточного терапевтического эффекта, также не следует применять дополнительно НПВП, так как это может повысить токсичность, тогда как терапевтически преимущества не доказаны. Следует избегать одновременного применения мелоксикама с НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2.
Мелоксикам не подходит для лечения пациентов, нуждающихся в облегчении острой боли.
При отсутствии улучшения после нескольких дней клинические преимущества лечения следует повторно оценить.
Следует обратить внимание на эзофагит, гастрит и/или пептическую язву в анамнезе с целью обеспечения их полного излечения перед началом терапии мелоксикамом. Следует учитывать возможность проявления рецидива у пациентов, принимавших мелоксикам, и у пациентов с такими случаями в анамнезе.
Желудочно-кишечные нарушения
Как и при применении других НПВП, при применении препарата необходимо внимательно следить за состоянием пациентов с желудочно-кишечными заболеваниями и больными, получающими антикоагулянты. Запрещено назначать мелоксикам при наличии пептической язвы или желудочно-кишечного кровотечения.
Как и при применении других НПВП, потенциально летальные желудочно-кишечное кровотечение, язва или перфорация могут возникнуть в любое время в процессе лечения, независимо от наличия предшествующих симптомов или серьезных желудочно-кишечных заболеваний в анамнезе.
Риск желудочно-кишечного кровотечения, язвы или перфорации выше при повышении дозы НПВП у пациентов с язвой в анамнезе, особенно осложненной кровотечением или перфорацией (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ), и у пациентов пожилого возраста. Таким пациентам следует начинать лечение с наименьшей эффективной дозы. Таким пациентам может быть целесообразно принимать комбинированную терапию с защитными лекарственными средствами (такими как мизопростол или ингибиторы протонной помпы). Это также касается пациентов, которым необходим сочетанный прием низкой дозы АСК или других лекарственных средств, повышающих желудочно-кишечные риски.
Пациентам с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пациентам пожилого возраста, следует сообщать обо всех необычных абдоминальных симптомах (особенно желудочно-кишечных кровотечениях), главным образом на начальных этапах лечения. Следует проявлять осторожность относительно пациентов, которые одновременно принимают лекарственные средства, повышающие риск язвы или кровотечения, такие как гепарин, антикоагулянты такие как варфарин, или другие НПВП, включая АСК в противовоспалительных дозах (разовая доза — >1 г или суточная доза — >3 г) (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ), получают радикальную терапию или в гериатрической практике.
При возникновении желудочно-кишечного кровотечения или язвы у пациентов, которые применяют мелоксикам, следует отменить лечение.
НПВП следует с осторожностью принимать пациентам с желудочно-кишечными заболеваниями в анамнезе (язвенный колит, болезнь Крона), поскольку эти состояния могут обостряться (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Сердечно-сосудистые нарушения
Пациентов с АГ и/или с застойной сердечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести в анамнезе рекомендуется тщательно наблюдать, поскольку при терапии НПВП наблюдались задержка жидкости и отек.
Пациентов с факторами риска рекомендуется тщательно наблюдать в клинических условиях в отношении АД в начале терапии, особенно в начале курса лечения мелоксикамом.
Данные исследований и эпидемиологические данные позволяют предположить, что применение некоторых НПВП (особенно в высоких дозах и при длительном лечении) связано с небольшим повышением риска сосудистых тромботических явлений (таких как инфаркт миокарда или инсульт). Недостаточно данных для исключения такого риска при применении мелоксикама.
Пациентам с неконтролируемой АГ, застойной сердечной недостаточностью, установленной ИБС, заболеванием периферических артерий и/или цереброваскулярными заболеваниями следует проводить терапию мелоксикамом только после тщательного обследования. Подобное обследование необходимо до начала длительного лечения пациентов с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (например с АГ, гиперлипидемией, сахарным диабетом, у курильщиков).
НПВП увеличивают риск серьезных сердечно-сосудистых тромботических осложнений, инфаркта миокарда и инсульта, которые могут закончиться летальным исходом. Увеличение риска связано с длительностью применения. Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями или факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний имеют повышенный риск тромботических осложнений.
Нарушения со стороны кожи
При применении НПВП в единичных случаях наблюдались серьезные кожные реакции, некоторые из них были летальными, включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Наиболее высокий риск появления таких реакций наблюдался в начале лечения, при этом в большинстве случаев такие реакции появлялись в течение первого месяца лечения. При первом появлении кожной сыпи, поражений слизистых оболочек или других признаков гиперчувствительности необходимо прекратить применение мелоксикама.
Анафилактические реакции
Как и при применении других НПВП, анафилактические реакции могут наблюдаться у пациентов без известной реакции на мелоксикам. Мелоксикам не следует применять пациентам с аспириновой триадой. Данный симптоматический комплекс встречается у пациентов с БА, у которых сообщалось о ринитах с или без назальных полипов или у которых проявлялся тяжелый, потенциально летальный бронхоспазм после применения АСК или других НПВП. Следует принять меры неотложной помощи при выявлении анафилактоидной реакции.
Функция почек
НПВП ингибируют синтез почечных простагландинов, которые играют важную роль в поддержании почечного кровотока. Этот побочный эффект (угнетение сосудорасширяющего воздействия почечных простагландинов) является дозозависимым. У пациентов со сниженным объемом крови и пониженным почечным кровотоком применение НПВП может вызвать почечную недостаточность, которая носит обратимый характер после прекращения лечения НПВП.
Наибольший риск такой реакции зафиксирован у пациентов пожилого возраста, у пациентов с дегидратацией, с застойной сердечной недостаточностью, у больных с циррозом печени, нефротическим синдромом и хроническими нарушениями функции почек, а также у больных, получающих сопутствующую терапию с диуретиками, ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II, или после объемных хирургических вмешательств, которые привели к гиповолемии, пациентов с люпус-нефропатией, тяжелой степенью нарушения функции печени (уровень альбумина в плазме крови от ≥10 до <25 г/л по классификации Чайлда — Пью). Таким пациентам необходим контроль диуреза и контроль функции почек в начале терапии.
В редких случаях НПВП могут приводить к интерстициальному нефриту, гломерулонефриту, ренальному медуллярному некрозу или к развитию нефротического синдрома.
Доза мелоксикама для пациентов с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на диализе, не должна превышать 7,5 мг. Для больных с незначительными или умеренными нарушениями функции почек дозу можно не снижать (уровень клиренса креатинина >25 мл/мин).
Нарушения со стороны печени
Как и при лечении большинством НПВП, описаны единичные случаи повышения уровня трансаминаз или других показателей функции печени. В большинстве случаев эти отклонения были незначительны и носили временный характер. При стойком и значительном отклонении от нормы показателей функции печени применение мелоксикама следует прекратить и провести контрольные тесты. Для больных с клинически стабильным течением цирроза печени не следует снижать дозу мелоксикама. Ослабленные больные нуждаются в более тщательном наблюдении. Как и при лечении другими НПВП, следует быть осторожными в отношении больных пожилого возраста, у которых более вероятно снижение функции почек, печени, сердца.
Задержка натрия, калия и воды
НПВП способны усилить задержку натрия, калия и воды и повлиять на натрийуретический эффект диуретиков, который может привести к сердечно-сосудистым нарушениям или АГ. Рекомендуется проведение клинического мониторинга этих пациентов.
Кроме того, возможно уменьшение эффекта антигипертензивных препаратов. В результате у предрасположенных больных может возникнуть отек, сердечная недостаточность или АГ. Таким образом, необходим клинический мониторинг пациентов группы риска.
Другие предупреждения и меры безопасности
Побочные реакции часто хуже переносят пациенты пожилого возраста, ослабленные больные, нуждающиеся в тщательном наблюдении. Мелоксикам, как и любой другой НПВП, может маскировать симптомы инфекционных заболеваний.
Маскировка воспаления и лихорадки
Фармакологическое действие мелоксикама по уменьшению лихорадки и воспаления может осложнить диагностику при подозреваемом неинфекционном болевом состоянии.
Применение мелоксикама, как и других лекарственных средств, ингибирующих синтез ЦОГ/простагландинов, может негативно влиять на репродуктивную функцию, поэтому прием мелоксикама не рекомендуется женщинам, которые пытаются забеременеть. Для женщин, которые планируют забеременеть или проходят обследование по поводу бесплодия, следует рассмотреть возможность прекращения приема мелоксикама.
Применение в период беременности или кормления грудью. Ревмоксикам противопоказан во время III триместра беременности.
Ингибирование синтеза простагландинов может негативно влиять на беременность и/или развитие эмбриона и плода. Данные эпидемиологических исследований позволяют предположить увеличение риска выкидыша и развития пороков сердца и гастрошизиса после применения ингибиторов синтеза простагландинов в ранний период беременности. Считается, что этот риск увеличивается при увеличении дозы и продолжительности лечения.
Во время I и II триместра беременности мелоксикам назначают в случае крайней необходимости. Если мелоксикам применяет женщина, которая планирует беременность, или беременная во время I и II триместра беременности, доза должна быть наименьшей, а продолжительность лечения должна быть как можно короче.
В период III триместра беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут создавать для плода риск сердечно-легочной токсичности (с преждевременным закрытием артериального протока и легочной гипертензией); нарушение работы почек может развиться в почечную недостаточность с олигогидроамнионом.
Возможные риски в последние сроки беременности для матери и новорожденного: возможно удлинение времени кровотечения, противоагрегационного эффекта даже при очень низких дозах; подавление сокращений матки, что приводит к задержке или затягиванию родов.
Хотя конкретных данных о мелоксикаме нет, о НПВП известно, что они могут проникать в грудное молоко, поэтому мелоксикам противопоказан кормящим грудью.
Дети. Препарат назначают детям в возрасте старше 16 лет.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Данных о влиянии препарата на способность управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами нет. Однако при развитии таких побочных явлений, как нарушение функции зрения, головокружение, сонливость или при других нарушениях со стороны ЦНС, рекомендуется воздержаться от управления транспортным средством или работы с механизмами.