Лидокаин — это местный анестетик, обычно применяется в форме р-ра различных концентраций для местной и топической анестезии, но также оказывает антиаритмическое и анальгезирующее действие и может применяться в качестве дополнения к интубации трахеи или системно в/в.

Лидокаин: история применения и механизм действия

Лидокаин (раньше назывался лигнокаином), впервые синтезирован в период 1943–1946 гг. Нильсом Лефгреном (Nils Löfgren) и Бенгтом Ландквистом (Bengt Lundquist). По своей химической структуре это третичный амин, полученный из ксилидина, который характеризуется превосходным профилем безопасности по сравнению с другими местными анестетиками. Препарат обычно применяется для местной анестезии, часто сочетанно с адреналином (который действует как вазопрессор и удлиняет срок его действия на определенном участке, противодействуя местному сосудорасширяющему эффекту лидокаина). Он также применяется в качестве адъювантного анальгетика в терапии острой и хронической боли. При в/в введении лидокаин может применяться во время расширенного контроля проходимости дыхательных путей в качестве адъюванта к интубации трахеи, подавляя гипертонический ответ на ларингоскопию и потенциально снижая частоту миалгии и гиперкалиемии при назначении сукцинилхолина. Лидокаин является антиаритмическим средством класса Ib по классификации Вогана — Вильямса, и его применяют для лечения острых желудочковых тахиаритмий (Beecham G.B., 2021).
Местная анестезия происходит за счет мембраностабилизирующего влияния на нервные окончания чувствительного типа (инструкция МЗ Украины). Как и для других местных анестетиков, точкой приложения действия лидокаина являются каналы ионов Na⁺ на внутренней поверхности мембран нейронов. Незаряженная форма диффундирует через нервные оболочки в аксоплазму, а затем ионизируется, соединяясь с ионами Н⁺. Образующийся катион обратимо связывается с Na⁺-каналами изнутри, блокируя их в открытом состоянии и предотвращая деполяризацию нервов. Поскольку лидокаин является слабым основанием с константой диссоциации (pKa) 7,7, около 25% молекул остаются в неионизированном состоянии при физиологическом pH 7,4 и остаются доступными для перемещения внутри нервных клеток. Это означает, что анестезирующий эффект лидокаина развивается быстрее, чем у других местных анестетиков с более высокими значениями pKa. Эффективность снижается при наличии воспаления; это может быть связано с ацидозом, сокращающим долю неионизированных молекул лидокаина, ускоренным снижением концентрации лидокаина из-за увеличения кровотока, а также потенциально повышенным образованием медиаторов воспаления, таких как пероксинитрит, которые действуют непосредственно на Na⁺-каналы (Beecham G.B., 2021).
Антиаритмическое действие р-ра лидокаина связано с повышением эффективного порогового потенциала кардиомиоцитов (Beecham G.B., 2021) за счет угнетения фазы диастолической деполяризации (фаза 4) и незначительного снижения скорости быстрой деполяризации (фаза 0) в волокнах Пуркинье. Благодаря этому уменьшается сердечный автоматизм и подавляются эктопические очаги возбуждения без замедления AV-проводимости и изменения сократимости миокарда (инструкция МЗ Украины).
Интересно, что лидокаин эффективно ингибирует фосфолипазу А2 и может применяться как антифосфолипазный агент в комплексной консервативной терапии тяжелых форм острого панкреатита (Язепчик А.В., 2016). Предполагается, что лидокаин значительно снижает выброс цитокинов провоспалительного действия, за счет чего модулирует реакции системного воспаления (Жихарев В.А., 2018).
Лидокаин на 65% связывается с альбумином и α₁-кислым гликопротеином в плазме крови, благодаря чему средняя продолжительность действия сопоставима с другими местными анестетиками. Он менее растворим в липидах, чем другие лекарственные средства для местной анестезии, что ограничивает его общую эффективность. Объем распределения лидокаина составляет 0,7–1,5 л/кг, и он метаболизируется печеночными ферментами до активных и неактивных метаболитов (Beecham G.B., 2021) с Т_½ 1,5–2 ч (инструкция МЗ Украины).
В Украине лидокаин выпускается в нескольких лекарственных формах для различных клинических ситуаций.

Лидокаин: применение 1–2% р-ра для инъекций

Р-ры лидокаина низкой концентрации (0,05–0,5%) применяются для инфильтративной анестезии при некоторых операциях и манипуляциях в хирургической, стоматологической, офтальмологической и отоларингологической практике (инструкция МЗ Украины). При этом в ткани можно вводить достаточно большой объем раствора, что позволяет дополнительно проводить гидропрепарирование тканей. Также разбавленный до 0,25–0,5% концентрации р-р лидокаина может применяться для блокады Биера — в/в регионарной анестезии (Beecham G.B., 2021).
Лидокаин в форме 1–2% р-ра применяется для регионарной блокады нервов и эпидуральной анестезии. Эпидуральная анестезия проводится с применением водного изобарического 2% р-ра лидокаина (Боровских Н.А., 2006), причем для уменьшения первичного ноцицептивного раздражения в р-р добавляется ощелачивающий компонент, например натрия бикарбонат (Beecham G.B., 2021) или натрия гидроксид (инструкция МЗ Украины)
1% р-р лидокаина входит в состав в/в безопиоидной анестезии, которая применяется при онкохирургических вмешательствах в области головы и шеи. Рекомендуется вводить р-р лидокаина периоперационно — нагрузочная доза 100 мг вводится болюсно, после чего препарат вводится инфузионно со скоростью 1,5 мг/кг/ч. Такой режим позволяет снизить потребность в опиоидных анальгетиках на 85% (Овечкин А.М., 2019). Р-р лидокаина при системном применении эффективно снижает уровень висцеральной боли за счет дозозависимого ингибирования висцеромоторных и кардиоваскулярных рефлексов (Васильев Я.И., 2019).
0,5–1% р-р лидокаина применяется для электрофореза при хроническом болевом синдроме, например при плечелопаточном периартрите (Булах О.А., 2014).
1% р-р лидокаина можно применять в качестве растворителя для цефалоспориновых антибактериальных препаратов (инструкция МЗ Украины).

Лидокаин: применение 10% р-ра для инъекций/инфузий

Лидокаин в форме 10% р-ра для инъекций — антиаритмическое средство (инструкция МЗ Украины). Рекомендуется применять в дозе 1 мг/кг массы тела при рефрактерной желудочковой фибрилляции/желудочковой тахикардии в случае, когда амиодарон недоступен (Берман М.В., 2011), в том числе и в острый период инфаркта миокарда. Кроме того, он эффективен при гликозидной интоксикации, во время имплантации искусственного водителя ритма и в целом при наркозе. Кардиотропное действие р-ра лидокаина развивается при дозе препарата 2–4 мг/мг, причем разовая доза не должна превышать 200 мг, а суточная — не более 1200 мг (инструкция МЗ Украины).

Лидокаин: топическое применение 10% р-ра

10% спиртовой р-р лидокаина в форме спрей для местного применения используется для местной анестезии в стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и отоларингологии. В такой лекарственной форме действующее вещество препарата легко всасывается слизистой оболочкой и обеспечивает анестезию в течение короткого промежутка времени — до 5–6 мин (инструкция МЗ Украины). Также лидокаин в форме спрея применяют при манипуляциях на дыхательных путях (Beecham G.B., 2021), например при замене трахеостомической трубки, при введении зондов через нос или через рот (анестезия глотки), а также в гинекологической практике при малых операциях и обработке эпизиотомной раны (инструкция МЗ Украины).

Лидокаин: общие меры безопасности, побочные эффекты и токсичность

Максимальная безопасная разовая доза лидокаина составляет около 3 мг/кг (инструкция МЗ Украины), хотя при добавлении адреналина в р-р для местной анестезии она может повышаться за счет снижения всасывания. При в/в инфузиях р-ра лидокаина максимальная скорость введения составляет 120 мг/ч. В целом лидокаин имеет узкий терапевтический индекс, однако нейротропные эффекты р-ра лидокаина развиваются при более низкой дозе, чем кардиотропные. Установлено, что симптомы токсичности (шум в ушах, периоральная парестезия, обморок) развиваются, если плазменный уровень лидокаина превышает 5 мкг/мл. При плазменном уровне препарата выше 10 мкг/мл могут отмечаться потеря сознания или судороги, а остановка сердца может развиться, если плазменный уровень лидокаина превышает 20 мкг/мл (Beecham G.B., 2021). Могут развиваться аллергические реакции различной тяжести (вплоть до анафилактического шока) (инструкция МЗ Украины), поэтому перед введением р-ра лидокаина следует делать кожную пробу на чувствительность.
Лечение нейротоксических эффектов (в частности судорог) лидокаина предполагает введение бензодиазепинов или барбитуратов. В условиях отделения интенсивной терапии также рекомендуется искусственная вентиляция легких в режиме гипервентиляции с высоким содержанием кислорода, поскольку это снижает церебральный кровоток и способствует снижению судорожной готовности (Torp K.D., 2020).
Также у пациента может развиться метгемоглобинемия — из-за биотрансформации лидокаина в О-толуидин, особенно если у пациента выявлена врожденная гемоглобинопатия или он принимает другие препараты, которые также могут вызывать метгемоглобинемию (Beecham G.B., 2021).

Р-р лидокаина: заключение

Р-р лидокаина применяется не только при амбулаторных вмешательствах и манипуляциях, но и в интенсивной терапии в комплексе реанимационных мероприятий, в современных комплексных методах периоперационной анальгезии.