Сон — это естественное физиологическое состояние организма. Оптимальное количество часов для сна варьирует в зависимости от возрастной группы. Например, чтобы восстановить силы, американцы тратят времени на ночной сон значительно меньше, чем им это необходимо. Данные опросов, проведенных Национальным фондом сна США (NSF), показывают, что у американцев ночной сон в среднем составляет 6 ч и 31 мин, примерно на час меньше, чем необходимое его среднее значение 7 ч и 13 мин. NSF недавно опубликовал рекомендации относительно подходящего количества времени для сна в разном возрасте (Hirshkowitz et al., 2015 ). Американская академия медицины сна также разработала рекомендации, однако они еще обсуждаются.

Нарушения сна, бессонница

Сон может быть нарушен по разным причинам, это внешние и внутренние факторы. Внешние факторы включают действие раздражителей окружающей среды, таких как чрезмерный шум и свет во время сна; а также добровольное ограничение во сне. Например, в больницах необходимость в уходе за больными в течение ночи может нарушить их сон. Внутренние же факторы включают состояние здоровья человека и связанные с существующими заболевания, а также симптомы, такие как боль; побочные реакции, возникающие на препараты, применяемые для лечения той или иной патологии. Другие факторы включают нарушения циркадных ритмов (внутренние биологические ритмы организма) и увеличение распространенности первичных нарушений сна, таких как нарколепсия (заболевания нервной системы, относящиеся к гиперсомниям), различные парасомнии (поведенческие нарушения в различные фазы сна) и нарушение дыхания/одышка во сне.
Бессонницу следует отличать от нарушения сна. Бессонница (инсомния) — это широко распространенное патологическое состояние/расстройство, характеризующееся наличием проблем со сном. Характеризуется проблемами с инициацией, длительностью и непрерывностью сна. Эти проблемы всегда возникают на фоне достаточного времени для засыпания и хороших условий для сна. Далее после сна происходит нарушение дневной активности (Мельников А.Ю. И соавт., 2017). Термином «бессонница» обозначают состояние, которое отмечается не менее 3 раз в неделю в течение 1 мес (Roth, 2007). Также выделяют такое понятие, как хроническая бессонница — состояние бессонницы, которое длится 3 мес и более; кратковременная (острая) бессонница — менее 3 мес. Нарушения сна же, напротив, характеризуются нарушениями во время самого сна 1–2 ночи в неделю в течение 2 нед и не являются специфическими. Такие нарушения могут быть результатом яркого события во время дневной жизни (например травмы или смены часовых поясов) или симптомом других нарушений сна. Средства для безрецептурного отпуска (ОТС-группа) назначают в том случае, когда возникает кратковременная (острая) бессонница. Так как при отсутствии адекватного лечения этот вид бессонницы может перейти в хроническую, которая гораздо хуже поддается терапии. Основной проблемой при изучении здорового сна и применяемых ОТС-препаратов является путаница между бессонницей и нарушением сна. К сожалению, при обследовании здоровья сна, как правило, не проводят различия между ними.
В США информация о распространенности нарушения сна согласно возрасту доступна в Центре по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в модуле «Поведенческая система наблюдения фактора риска» (BRFSS). Нарушение сна в системе BRFSS выявляется с помощью вопроса: «Сколько дней у вас были проблемы с засыпанием или сном за последние 2 нед? Либо насколько длительным был Ваш сон в течение этого периода». 2-недельный период демонстрирует острое нарушение сна в пожилом возрасте (Grandner et al., 2012). Исследования с участием лиц пожилого возраста демонстрируют, что пожилые люди без медицинских или психиатрических проблем реже имеют проблемы со сном и что нарушения сна не являются нормальным явлением для периода старения (Vitiello et al., 2002). У здоровых пожилых людей отмечают гораздо меньшее количество периодов нарушений сна, чем у лиц с мультиморбидностью (наличие двух или более хронических/рецидивирующих состояний/заболеваний) (Ohayon et al., 2004). В целом чем больше хронических заболеваний и чем выше их тяжесть, тем хуже люди спят (Zee & Turek, 2006). К заболеваниям, влияющим на здоровый сон, относятся сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, респираторные заболевания, расстройства настроения (аффективные расстройства), снижение когнитивных функций, состояния боли и неврологические расстройства (McCurry et al., 2007). Новые исследования также указывают на двунаправленную связь между нарушениями сна и определенными состояниями, такими как деменция, болевые ощущения и депрессия. Например, потеря сна повышает уровень амилоид-β в головном мозге, а его накопление связано с болезнью Альцгеймера. С повышением уровня амилоида-β мы наблюдаем удлинение периода бодрствования и изменения периода сна (Ju, Lucey, & Holtzman, 2014).

Безрецептурные препараты, применяемые при бессоннице

Среди снотворных препаратов в терапии бессонницы широко применяются блокаторы H₁-гистаминовых рецепторов, такие как доксиламина сукцинат (препарат Донормил). В 1948 г. доксиламин впервые появился на фармацевтическом рынке. Для него характерны антигистаминные, седативные и противорвотные свойства. Благодаря своему противорвотному эффекту в странах Европы и США его назначают в составе комплексной терапии для устранения тошноты у беременных. В исследованиях был установлен положительный эффект приема препарата при бессоннице. Во многих странах доксиламин относится к ОТС- (безрецептурным) препаратам. Данная группа лекарственных средств не вызывает зависимости и синдрома отмены. Может применятся в тех случаях, когда другие лекарства противопоказаны (Мельников А.Ю. и соавт., 2017).
Все доступные безрецептурные лекарственные средства для устранения бессонницы содержат дифенгидрамин или доксиламин (препарат Донормил), при этом нарушении применяют также антигистаминные препараты первого поколения, одобренные FDA, в виде моно- или комплексной терапии, например, с безрецептурными анальгетиками.
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что немедикаментозные методы лечения хронической бессонницы, такие как когнитивно-поведенческая терапия, техники расслабления или физические упражнения, так же эффективны для лиц пожилого возраста. Тем не менее необходимы дополнительные исследования эффективности немедикаментозных методов лечения при случайных нарушениях сна, в отличие от хронической бессонницы, чтобы определить, эффективны ли эти подходы у пожилых и молодых людей с острыми нарушениями сна.
В результате длительного периода применения антигистаминных препаратов первого поколения для лечения аллергических заболеваний было установлено, что данные препараты обладают седативными свойствами. Фактически эти препараты часто называют «седативными антигистаминными препаратами». Однако являются ли эти свойства эффективными для лечения острой или хронической бессонницы, поскольку дифенгидрамин и доксиламин были выпущены на фармацевтический рынок до 1972 г. А именно в этом году FDA опубликовало новые требования для безрецептурных лекарственных средств, а препараты, выпущенные до этого года, под эти требования не попадали. Требования, которые предъявлялись к новым лекарственным средствам, — рандомизированные плацебо-контролируемые исследования, которые необходимы для одобрения заявки на новое лекарство.
Аналогично риски и преимущества безрецептурных снотворных препаратов для лечения нарушенного сна в рандомизированных контролируемых исследованиях не изучались. Нет данных опубликованных контролируемых исследований, изучающих применение доксиламина для лечения бессонницы. Наиболее положительное опубликованное исследование, подтверждающее применение дифенгидрамина в качестве вспомогательного препарата для сна, показало, что 50 мг дифенгидрамина значительно улучшают сон, минимизируют процесс засыпания, утром человек себя чувствует отдохнувшим по сравнению с плацебо (Rickels et al., 1983). Однако другие опубликованные данные, в которых используются как отчеты пациентов, так и объективные показатели сна, менее позитивны (Morin, Koetter, Bastien, Ware & Wooten, 2005).

Выводы

Продуктивный ночной сон может быть проблемой для пожилых людей с хроническими заболеваниями. В результате многие лица пожилого возраста для решения этой проблемы принимают безрецептурные лекарственные средства, например препараты доксиламина (Донормил).
Пожилые люди чаще принимают дифенгидрамин или доксиламин (Донормил) в течение 15 и более дней в месяц, что является показателем неправильного применения.
В аннотации к доксиламину производитель рекомендует прекратить применение препарата и проконсультироваться с врачом, если бессонница сохраняется в течение более 2 нед. Тем не менее большое количество пожилых пациентов применяют данный препарат постоянно.
Возможно развитие таких побочных реакций, как сухость во рту, учащенное сердцебиение, запор, задержка мочи, головная боль, тремор, головокружение, нарушение аккомодации, сонливость после пробуждения. Однако побочные действия лекарственного средства редко бывают сильно выражены, не являются причиной для отмены приема.
Признаки передозировки включают одышку, боль за грудиной, лихорадку, зуд, сильный кашель, синий цвет кожи, судороги, отек лица, губ, языка или горла. Лечение симптоматическое.
Необходимы дополнительные исследования для оценки фармакокинетики и фармакодинамики доксиламина, особенно у лиц пожилого возраста (Albert S.M. et al., 2017).

Исследования

В многоцентровом сравнительном рандомизированном исследовании сравнивалась эффективность применения при острой бессоннице одного из лекарственных средств доксиламина по сравнению с Донормилом.
Данное исследование проводилось в 6 лечебных учреждениях, в нем принимали участие 60 больных с кратковременной бессонницей в возрасте 30–59 лет. Пациенты были разделены на 2 группы: в первой группе больные принимали один из препаратов доксиламина, а во второй — Донормил в той же дозе и режиме применения.
Полная клиническая ремиссия бессонницы была достигнута у большинства больных обеих групп. Показатели тяжести бессонницы, качества сна и дневной сонливости в обеих группах улучшились с высокими показателями. Побочные реакции были слабыми и в большинстве случаев не приводили к прекращению лечения. Существенных различий между группами с точки зрения клинической эффективности не выявлено.
Кратковременное применение лекарственного средства Донормил оказывает выраженный положительный клинический эффект при острой бессоннице, также характерна удовлетворительная переносимость препарата больными (Мельников А.Ю. и соавт., 2017).