возникновение симптоматической артериальной гипотензии вероятнее всего у пациентов с более тяжелой степенью сердечной недостаточности, которые получают высокие дозы петлевых диуретиков, с гипонатриемией или нарушениями функции почек. У пациентов с повышенным риском симптоматической артериальной гипотензии следует тщательно контролировать начало терапии и коррекцию дозы. Подобные меры касаются пациентов с ИБС или с нарушением мозгового кровообращения, у которых чрезмерное снижение АД может привести к инфаркту миокарда или инсульту.
Нередко артериальная гипотензия, особенно после первой дозы, может развиться у больных с тяжелыми формами сердечной недостаточности, что следует учитывать, назначая лизиноприл. При появлении артериальной гипотензии пациента следует уложить на спину; при необходимости провести в/в вливание 0,9% р-ра натрия хлорида. Кратковременная гипотензивная реакция не является противопоказанием к применению дальнейших доз, которые обычно можно без осложнений вводить после восстановления эффективного объема крови и исчезновения мимолетной гипотензивной реакции.
У пациентов с АГ, принимающих лизиноприл, вероятность возникновения гипотензии выше, если существует дегидратация, например, при терапии диуретиками, диарее, вследствие рвоты, соблюдения бессолевой диеты, проведения диализа, или у тех, кто имеет тяжелую форму ренинзависимой АГ. У пациентов с сердечной недостаточностью с или без почечной недостаточности может развиться симптоматическая артериальная гипотензия. Вероятность ее возникновения выше у пациентов с более тяжелыми формами сердечной недостаточности, что проявляется при применении петлевых диуретиков в высоких дозах, гипонатриемии или функциональной почечной недостаточности. Начинать терапию и корректировать дозу у пациентов с повышенным риском симптоматической артериальной гипотензии следует под тщательным контролем. Похожие меры предосторожности необходимо применять у пациентов с ИБС или цереброваскулярными заболеваниями, у которых чрезмерное снижение АД может привести к инфаркту миокарда или инсульту.
У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью, имеющих нормальное или низкое АД, при применении лизиноприла может возникать дополнительное снижение системного АД. Этот эффект ожидаемый и обычно не является причиной прекращения лечения.
Если проявления артериальной гипотензии приобретают клинический характера, возможно, необходимо снизить дозу или прекратить применение лизиноприла.
Артериальная гипотензия при остром инфаркте миокарда. При остром инфаркте миокарда нельзя начинать лечение лизиноприлом, если из-за предыдущего применения вазодилататоров существует риск возникновения дальнейших серьезных гемодинамических нарушений. Это касается пациентов с систолическим АД 100 мм рт. ст. или меньше, или с кардиогенным шоком. В течение первых 3 дней после инфаркта миокарда дозу препарата необходимо снизить, если систолическое АД не превышает 120 мм рт. ст. Если показатель систолического АД составляет <100 мм рт. ст., подобранные дозы необходимо снизить до 5 мг или временно до 2,5 мг. Если после приема лизиноприла наблюдается пролонгированная артериальная гипотензия (систолическое давление остается <90 мм рт. ст. в течение более 1 ч), необходимо отменить лечение лизиноприлом.
Применение у пациентов с трансплантированной почкой. Опыт назначения лизиноприла пациентам, которым недавно была проведена трансплантация почки, отсутствует. Поэтому лечение лизиноприлом не рекомендуется.
В пожилом возрасте одинаковые дозы препарата могут сопровождаться повышением его концентрации в крови, по этой причине следует определить дозу с особой осторожностью и с учетом состояния функции почек пациента. Несмотря на это, между пациентами молодого и пожилого возраста не выявлено существенных различий в гипотензивной эффективности лизиноприла.
Стеноз аортального и митрального клапана/гипертрофическая кардиомиопатия. Как и при приеме других ингибиторов АПФ, лизиноприл необходимо принимать осторожно пациентам со стенозом митрального клапана или затруднением выброса из левого желудочка, таким как аортальный стеноз или гипертрофическая кардиомиопатия.
Нарушение функции почек. В случае почечной недостаточности (клиренс креатинина <80 мл/мин) начальную дозу лизиноприла необходимо скорректировать в соответствии с показателем клиренса креатинина пациента (см. таблицу), а затем — в зависимости от реакции больного на лечение. У таких пациентов следует ежедневно контролировать уровень калия в плазме крови и клиренс креатинина.
У пациентов с сердечной недостаточностью артериальная гипотензия после начала лечения ингибиторами АПФ может привести к дальнейшему ухудшению функции почек. В таких случаях сообщалось о развитии ОПН, обычно обратимой.
У некоторых больных с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом почечной артерии единственной почки, принимавших ингибиторы АПФ, повышались уровни мочевины и креатинина плазмы, которые обычно возвращались к норме после прекращения терапии. Чаще всего уровни возрастали у пациентов с почечной недостаточностью. В случае наличия реноваскулярной АГ повышается риск развития тяжелой артериальной гипотензии и почечной недостаточности. Лечение подобных больных следует начинать под наблюдением врача, низкими дозами и с их тщательным подбором. Поскольку терапия диуретиками может способствовать всему вышеуказанному, их прием следует прекратить и контролировать функцию почек в течение первых недель лечения лизиноприлом.
У некоторых больных с АГ без явных заболеваний сосудов почек прием лизиноприла, особенно на фоне диуретиков, обусловливает повышение уровня мочевины в крови и креатинина в плазме крови; эти изменения, как правило, бывают незначительными и преходящими. Чаще всего они возникали у пациентов с почечной недостаточностью в анамнезе. В таком случае, возможно, потребуется снижение дозы препарата и/или прекращение приема диуретика и/или лизиноприла.
Лечение острого инфаркта миокарда лизиноприлом не показано пациентам с признаками дисфункции почек, при которой отмечается повышенный уровень креатинина в плазме крови >177 мкмоль/л и/или протеинурия >500 мг/сут. Если почечная недостаточность развивается при лечении лизиноприлом (концентрация креатинина в плазме крови >265 мкмоль/л или увеличение в 2 раза показателя до лечения), врач может рассматривать возможность прекращения приема лизиноприла.
Гиперчувствительность/ангионевротический отек. Очень редко сообщалось об ангионевротическом отеке лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани у пациентов, проходивших лечение ингибиторами АПФ. В период лечения ангионевротический отек может возникнуть в любое время. В таких случаях прием препарата следует немедленно прекратить, начать соответствующую терапию и установить наблюдение для обеспечения полного исчезновения симптомов. В случаях, когда отек локализован в области языка, однако не приводит к нарушению дыхания, пациент может нуждаться в длительном наблюдении, поскольку терапия антигистаминными средствами и ГКС может оказаться недостаточной.
Анафилактические реакции у пациентов, которые проходят гемодиализ. Сообщалось об анафилактических реакциях у пациентов после проведения гемодиализа с использованием высокопроточных мембран (например АN69) и одновременно лечившихся ингибиторами АПФ. Этим пациентам необходимо предложить заменить диализные мембраны на мембраны другого типа или применять антигипертензивный препарат другого класса.
Десенсибилизация. У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ во время десенсибилизирующей терапии (например к яду перепончатокрылых), развиваются стойкие анафилактоидные реакции. Этих реакций удалось избежать у таких пациентов путем временного прекращения приема ингибиторов АПФ, но после неосторожного повторного применения медицинского препарата реакции возобновлялись.
Печеночная недостаточность. Очень редко ингибиторы АПФ ассоциировались с синдромом, который начинается с холестатической желтухи и быстро прогрессирует до некроза и (иногда) летального исхода. Механизм этого синдрома не выявлен. Пациентам, у которых во время приема лизиноприла развилась желтуха или наблюдалось значительное повышение уровня печеночных ферментов, следует прекратить прием препарата и предоставить соответствующую медицинскую помощь.
Нейтропения/агранулоцитоз. Сообщалось о случаях нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии у пациентов, которые получали ингибиторы АПФ. У пациентов с нормальной функцией почек и при отсутствии других осложняющих факторов нейтропения возникает редко. После прекращения приема ингибитора АПФ нейтропения и агранулоцитоз носят обратимый характер. Необходимо с чрезвычайной осторожностью назначать лизиноприл пациентам с коллагенозом сосудов, а также при получении пациентами иммунодепрессивной терапии при лечении аллопуринолом или прокаинамидом, или при комбинации этих усложняющих факторов, особенно на фоне нарушения функции почек. При применении препарата таким пациентам рекомендуется проводить периодический контроль количества лейкоцитов в крови и предупредить пациентов о необходимости сообщать о любых признаках инфекции.
Кашель. После применения ингибиторов АПФ возможно появление кашля. Обычно кашель носит непродуктивный характер и прекращается после отмены терапии. Кашель, вызванный ингибиторами АПФ, следует рассматривать при дифференциальной диагностике кашля как один из возможных вариантов.
Хирургические вмешательства/анестезия. У пациентов, перенесших общее хирургическое вмешательство или анестезию средствами, вызывающими артериальную гипотензию, лизиноприл может блокировать образование ангиотензина II после компенсаторной секреции ренина. Если отмечена артериальная гипотензия, возникшая благодаря этому механизму, необходимо откорректировать ОЦК.
Гиперкалиемия. Сообщалось о нескольких случаях повышения уровня калия в плазме крови пациентов, проходивших терапию ингибиторами АПФ, включая лизиноприл. Среди пациентов с высоким риском развития гиперкалиемии находятся пациенты с почечной недостаточностью, сахарным диабетом или одновременно применяющие калийные добавки, калийсберегающие диуретики или заменители соли с содержанием калия, или пациенты, которые принимают другие препараты, повышающие уровень калия в плазме крови (например гепарин). Если одновременное применение этих препаратов считается целесообразным, рекомендуется регулярный контроль уровня калия в плазме крови.
Пациенты с сахарным диабетом. У больных сахарным диабетом, принимавших перорально противодиабетические препараты или инсулин, необходимо осуществлять тщательный гликемический контроль во время первого месяца терапии ингибиторами АПФ.
Анафилактоидные реакции, возникающие во время афереза ЛПНП. Поскольку при аферезе ЛПНП с сульфатом декстрана применение ингибиторов АПФ может привести к анафилактическим реакциям, которые могут угрожать жизни, следует временно отменять ингибиторы АПФ перед каждым применением.
Расовая принадлежность. Ингибиторы АПФ могут вызвать более выраженный ангионевротический отек у пациентов негроидной расы, чем у больных европеоидной расы. Также у данной группы больных гипотензивный эффект лизиноприла менее выражен вследствие преобладания низких фракций ренина.
Литий. В целом комбинация лития и лизиноприла не рекомендуется.
Применение в период беременности или кормления грудью. Препарат нельзя применять в период беременности и кормления грудью.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Следует принимать во внимание, что во время приема лизиноприла способность управлять транспортными средствами или другими потенциально опасными механизмами может быть нарушена вследствие возможного головокружения и повышенной утомляемости.