Дулоксин^® (Duloxin) (353912) - інструкція із застосування ATC-класифікація

фармакодинаміка. Дулоксетин — це комбінований інгібітор зворотного захоплення серотоніну і норепінефрину. Він незначною мірою інгібує захоплення дофаміну, не має значної спорідненості з гістаміновими і дофаміновими, холінергічними та адренергічними рецепторами. Механізм дії дулоксетину при лікуванні депресії зумовлений інгібуванням зворотного захоплення серотоніну і норепінефрину і, як наслідок, посиленням серотонінергічної і норадренергічної нейротрансмісії у ЦНС. Дулоксетин також чинить знеболювальну дію, що, ймовірно, є результатом уповільнення передачі больових імпульсів у ЦНС.
Фармакокінетика. При пероральному прийомі дулоксетин добре всмоктується. C_max у плазмі крові досягається через 6 год після прийому препарату. Прийом їжі затримує час абсорбції, час досягнення C_max збільшується з 6 до 10 год, при цьому всмоктування зменшується (приблизно на 11%).
Розподіл. Дулоксетин ефективно зв’язується з білками сироватки крові (>90%).
Метаболізм. Дулоксетин метаболізується за участю ізоферментів CYP 2D6 і CYP 1A2. Метаболіти, що утворюються, фармакологічно неактивні.
Виведення. Т_½ дулоксетину становить 12 год. Середній кліренс дулоксетину у плазмі крові — 101 л/год.
Ниркова недостатність. У пацієнтів із термінальною стадією ниркової недостатності, які постійно перебувають на діалізі, відмічали подвійне підвищення концентрації дулоксетину і AUC порівняно зі здоровими добровольцями. Отже, у пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю слід застосовувати нижчу початкову дозу.

лікування великих депресивних розладів.
Лікування діабетичного периферичного нейропатичного болю.
Лікування генералізованих тривожних розладів.

спосіб застосування
Дулоксетин призначений для перорального застосування.
Дози
Великий депресивний розлад. Початкова та рекомендована підтримуюча доза — 60 мг 1 раз на добу, незалежно від вживання їжі. Дозування понад 60 мг 1 раз на добу до максимальної дози 120 мг на добу були оцінені з точки зору безпеки у рамках клінічних випробувань. Проте немає клінічних даних про те, що пацієнти, які не реагують на початкову рекомендовану дозу, можуть отримати користь від підвищення дози.
Терапевтичний результат зазвичай відмічають через 2–4 тиж лікування.
Після консолідації антидепресивної відповіді рекомендується продовжувати лікування протягом декількох місяців, щоб уникнути рецидивів. У пацієнтів, які реагують на дулоксетин та мають в анамнезі повторні серйозні епізоди депресії, можна розглянути подальше тривале лікування у дозі 60–120 мг/добу.
Генералізовані тривожні розлади. Рекомендована початкова доза для пацієнтів з генералізованим тривожним розладом становить 30 мг 1 раз на добу незалежно від прийому їжі. У пацієнтів з недостатньою реакцією доза повинна бути підвищена до 60 мг, що є звичайною підтримувальною дозою у більшості пацієнтів.
У пацієнтів із супутнім синдромом великого депресивного розладу як початкова, так і підтримувальна доза становлять 60 мг 1 раз на добу (див. рекомендації щодо дозування вище).
Дози до 120 мг/добу, як було показано, ефективні, оцінюються з точки зору безпеки у клінічних випробуваннях. Тому для тих пацієнтів, у яких недостатня реакція на дозу 60 мг, можна розглянути підвищення дози до 90 або 120 мг. Підвищення дози повинно базуватися на клінічній відповіді та переносимості.
Після консолідації відповіді рекомендується продовжувати лікування протягом декількох місяців, щоб уникнути рецидивів.
Діабетичний периферичний нейропатичний біль. Початкова та рекомендована підтримувальна доза — 60 мг 1 раз на добу незалежно від прийому їжі. Застосування препарату у дозі вище 60 мг 1 раз на добу до максимальної дози 120 мг/добу, що приймалися у рівномірно розподілених дозах, оцінювали з точки зору безпеки у клінічних випробуваннях. Концентрація дулоксетину в плазмі крові демонструє велику індивідуальну мінливість (див. Фармакокінетика). Отже, деякі пацієнти, які недостатньо реагують на дози 60 мг, можуть отримувати вищу дозу.
Результат лікування слід оцінити через 2 міс. У хворих з неадекватною початковою реакцією додаткова реакція після цього часу навряд чи можлива.
Терапевтичну користь слід повторно оцінювати (принаймні кожні 3 міс) (див. Фармакодинаміка).
Особливі популяції
Пацієнти літнього віку. Для пацієнтів літнього віку не рекомендується коригувати дози лише на основі віку. Проте слід бути обережними при лікуванні осіб літнього віку, особливо при застосуванні дулоксетину в дозі 120 мг/добу при великому депресивному розладі, для якого дані обмежені (див. Фармакокінетика та ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Печінкова недостатність. Дулоксетин не слід застосовувати пацієнтам із захворюваннями печінки, що можуть спричинити печінкову недостатність (див. Фармакокінетика та ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Ниркова недостатність. Для пацієнтів з легким або середнім ступенем ниркової недостатності (кліренс креатиніну 30–80 мл/хв). Дулоксетин не слід застосовувати у пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю (кліренс креатиніну <30 мл/хв, див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Припинення лікування. Варто уникати раптового припинення лікування. При припиненні лікування дулоксетином дозу необхідно поступово знижувати протягом принаймні 1–2 тиж, щоб знизити ризик розвитку симптомів відміни (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ та ПОБІЧНА ДІЯ). У разі розвитку нестерпних симптомів, що з’являються після зниження дози препарату або в результаті припинення лікування, можна поновити застосування раніше призначеної дози. Згодом лікар може продовжити знижувати дозу, але більш поступово.
Діти. Безпеку та ефективність застосування дулоксетину у дітей віком до 18 років не вивчали, тому препарат не слід призначати цій віковій категорії пацієнтів.

підвищена чутливість до активної речовини або будь-якої з допоміжних речовин препарату.
Одночасне застосування дулоксетину з неселективними незворотними інгібіторами моноаміноксидази (іMAO) протипоказане.
Захворювання печінки, які можуть спричинити печінкову недостатність.
Дулоксетин не слід застосовувати у комбінації з флувоксаміном, ципрофлоксацином або еноксацином (сильні інгібітори CYP 1A2), оскільки комбінація призводить до підвищення концентрації дулоксетину в плазмі крові.
Тяжка ниркова недостатність (кліренс креатиніну <30 мл/хв).
Починати лікування дулоксетином протипоказано пацієнтам із неконтрольованою артеріальною гіпертензією, оскільки це може призвести до потенційного ризику розвитку гіпертонічного кризу.

короткий опис профілю безпеки. Найчастіше зареєстрованими небажаними реакціями у пацієнтів, які отримували дулоксетин, були нудота, головний біль, сухість у роті, сонливість та запаморочення. Проте більшість поширених небажаних реакцій були легкого або середнього ступеня, вони зазвичай виникали на початку лікування, більшість із них мали тенденцію до зникнення, навіть при подовженні терапії.
Узагальнена таблиця небажаних реакцій. Нижче наведені небажані реакції, що виявлені у самостійному повідомленні та плацебо-контрольованих клінічних випробуваннях у пацієнтів з депресією, генералізованим тривожним розладом та нейропатичним діабетичним болем (включаючи загалом 9454 пацієнти, з яких 5703 отримували дулоксетин та 3751 — плацебо).
Оцінка частоти: дуже часто (≥1/10), часто (від ≥1/100 до <1/10), нечасто (від ≥1/1000 до <1/100), рідко (від ≥1/10 000 до <1/1000), дуже рідко (<1/10 000).
У межах кожної групи частоти небажані ефекти представлені в порядку зменшення серйозності.
Інфекції та інвазії: нечасто — ларингіт.
З боку імунної системи: рідко — анафілактична реакція, підвищена чутливість.
З боку ендокринної системи: рідко — гіпотиреоз.
З боку обміну речовин і харчування: часто — зниження апетиту; нечасто — гіперглікемія (особливо у пацієнтів із цукровим діабетом); рідко — дегідратація, гіпонатріємія, недостатність АДГ⁶.
Психічні розлади: часто — безсоння, збудження, зниження лібідо, тривожність, аноргазмія, незвичні сновидіння; нечасто — суїцидальне мислення^5,7, розлади сну, бруксизм, дезорієнтація, апатія; рідко — суїцидальна поведінка^5,7, манія, галюцинації, агресія та злобність⁴.
З боку нервової системи: дуже часто — головний біль, сонливість; часто — запаморочення, летаргія, тремор, парестезія; нечасто — міоклонія, акатизія⁷, нервовість, порушення уваги, дисгевзія, дискінезія, синдром неспокійних ніг, поганий сон; рідко — серотоніновий синдром⁶, судоми¹, психомоторне занепокоєння⁶, екстрапірамідні розлади⁶.
З боку органа зору: часто — розпливчасте зображення; нечасто — мідріаз, розлади зору; рідко — глаукома.
З боку органа слуху і лабіринту: часто — дзвін у вухах; нечасто — вертиго, біль у вухах.
З боку серця: часто — пришвидшене серцебиття; нечасто — тахікардія, суправентрикулярна аритмія, головним чином фібриляція передсердь.
З боку судинної системи: часто — підвищення АТ³, припливи жару; нечасто — втрата свідомості², АГ^3,7, ортостатична гіпотензія², відчуття холоду в кінцівках; рідко — гіпертонічний криз^3,6.
З боку органів дихання, грудної клітки та середостіння: часто — позіхання; нечасто — ларингоспазм, носова кровотеча.
З боку травного тракту: дуже часто — нудота, сухість у роті; часто — запор, діарея, біль у животі, блювання, диспепсія, метеоризм; нечасто — шлунково-кишкові кровотечі⁷, гастроентерит, відрижка, гастрит, дисфагія; рідко — стоматит, наявність крові у випорожненнях, неприємний запах із рота, мікроскопічний коліт.
З боку печінки і жовчовивідних шляхів: нечасто — гепатит³, підвищений рівень печінкових ензимів (АлАТ, АсАТ, ЛФ), гостре ураження печінки; рідко — печінкова недостатність⁶, жовтяниця⁶.
З боку шкіри та підшкірної клітковини: часто — підвищене потовиділення, висип; нечасто — нічна пітливість, кропив’янка, контактний дерматит, холодний піт, реакції фоточутливості, підвищена схильність до утворення синців; рідко — синдром Стівенса — Джонсона⁶, ангіоневротичний набряк⁶, шкірний васкуліт.
З боку скелетно-м’язової системи та сполучної тканини: часто — кістково-м’язовий біль, м’язовий спазм; нечасто — відчуття скутості м’язів, посмикування м’язів; рідко — тризм.
З боку нирок та сечовивідних шляхів: часто — дизурія, часте сечовипускання, полакіурія; нечасто — затримка сечовипускання, утруднений початок сечовипускання, ніктурія, поліурія, зниження току сечі; рідко — аномальний запах сечі.
3 боку репродуктивної системи та молочних залоз: часто — еректильна дисфункція, порушення еякуляції, затримка еякуляції; нечасто — гінекологічні кровотечі, менструальні розлади, сексуальна дисфункція, тестикулярний біль, поперековий біль; рідко — симптоми менопаузи, галакторея, гіперпролактинемія.
Загальні розлади та стан місця введення препарату: часто — падіння⁸, втома; нечасто — біль у грудях⁷, погане самопочуття, відчуття холоду, спрага, озноб, слабкість, відчуття жару, порушення ходи.
Додаткові зміни при випробуваннях: часто — зменшення маси тіла; нечасто — збільшення маси тіла, підвищення рівня КФК, калію у крові; рідко — підвищення рівня ХС в плазмі крові.
¹Випадки судом та дзвін у вухах також спостерігалися після переривання лікування.
²Випадки ортостатичної гіпотензії та втрати свідомості виникали переважно на початку лікування.
³Див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ.
⁴Про випадки агресії та злості переважно повідомлялося на початку лікування та після переривання лікування.
⁵Повідомлялося про випадки суїцидальних ідей та поведінки під час лікування дулоксетином або одразу після припинення лікування (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
⁶Частота небажаних реакцій встановлена із постмаркетингових досліджень; не виявлено у плацебо-контрольованих клінічних дослідженнях.
⁷Статистично значуще не відрізняються від плацебо.
⁸Випадки падінь були більш частими в осіб літнього віку (≥65 років).
Опис окремих небажаних реакцій. Припинення лікування дулоксетином (особливо раптове) часто призводить до виникнення симптомів відміни. Запаморочення, порушення чутливості (включаючи парестезію або відчуття проходження електричного струму, особливо в голові), порушення сну (включаючи безсоння та сильне марення), втома, сонливість, занепокоєння або тривога, нудота та/або блювання, тремор, головний біль, міалгія, дратівливість, діарея, гіпергідроз та запаморочення є найчастішими зареєстрованими реакціями.
Зазвичай для селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну та інгібіторів зворотного захоплення серотоніну і норепінефрину ці явища були легкого або помірного ступеня інтенсивності та минали самостійно; однак у деяких пацієнтів вони могли бути тяжкими та/або тривалими. Отже, якщо немає необхідності в подальшому лікуванні дулоксетином, рекомендується проводити поступове припинення лікування, знижуючи дозу препарату (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ та ЗАСТОСУВАННЯ).
У 12-тижневій гострій фазі трьох клінічних випробувань дулоксетину у пацієнтів з діабетичним нейропатичним болем відмічали невелике, але статистично значуще підвищення рівня глюкози в крові натще при застосуванні дулоксетину. Рівень HbA1c був стабільним як у групі пацієнтів, які приймали дулоксетин, так і в групі плацебо. У фазі продовження цих досліджень, яка тривала до 52 тиж, виявлено підвищення рівня HbA1c як у групі дулоксетину, так і в групі звичайного нагляду, однак середнє підвищення у групі лікування дулоксетином становило 0,3%. Також відмічали незначне підвищення рівня глюкози в крові натще та загального ХС у пацієнтів при застосуванні дулоксетину, тоді як ці лабораторні аналізи показали незначне зниження рівня у групі звичайного нагляду.
Інтервал Q–T, скоригований ЧСС у хворих, які приймали дулоксетин, не відрізнявся від аналогічного у пацієнтів, які приймали плацебо. Жодних клінічно значущих відмінностей у вимірюваннях Q–T, P–R, QRS або Q–T_с між пацієнтами, які приймали дулоксетин та плацебо, не виявлено.
Діти. Відомо, що профіль небажаних реакцій при застосуванні дулоксетину у дітей та підлітків був подібним до такого у дорослих. У дітей виявлено середнє зменшення маси тіла на 0,1 кг порівняно з пацієнтами із групи плацебо. Згодом, протягом 4–6 міс, пацієнти в середньому переорієнтувалися на відновлення до очікуваного базового рівня маси тіла.

манія та епілептичні напади. Дулоксетин слід з обережністю застосовувати пацієнтам з анамнезом манії або діагнозом біполярного розладу та/або епілептичних нападів.
Мідріаз. Були описані випадки мідріазу у зв’язку з прийомом дулоксетину, тому слід з обережністю застосовувати дулоксетин пацієнтам із підвищеним внутрішньоочним тиском або з ризиком розвитку гострої вузькокутової глаукоми.
АТ і відчуття серцебиття. У деяких пацієнтів прийом дулоксетину асоціюється з підвищенням АТ та клінічно значущою АГ. Це може бути пов’язано з норадренергічним ефектом дулоксетину. Повідомлялося про випадки гіпертонічного кризу при прийомі дулоксетину, особливо у пацієнтів з гіпертонічною хворобою. Пацієнтам із відомою АГ та/або іншою серцевою недостатністю рекомендується проводити моніторинг АТ, особливо протягом першого місяця лікування. Дулоксетин слід з обережністю застосовувати пацієнтам, основна патологія яких може бути скомпрометована підвищенням ЧСС або АТ. Необхідно з обережністю призначати дулоксетин з лікарськими засобами, які можуть погіршити його метаболізм (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ). Для пацієнтів, у яких виявлено стійке підвищення АТ під час прийому дулоксетину, слід розглянути можливість зниження дози або поступової відміни препарату (див. ПОБІЧНА ДІЯ). Лікування пацієнтів із нестабільною АГ не слід розпочинати (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Ниркова недостатність. Підвищена концентрація дулоксетину в плазмі крові відмічається у пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю при гемодіалізі (кліренс креатиніну <30 мл/хв). Для пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю див. ПРОТИПОКАЗАННЯ. Для пацієнтів з легкою або середньою нирковою недостатністю див. ЗАСТОСУВАННЯ.
Серотоніновий синдром. Як і при застосуванні інших серотонінергічних агентів, серотоніновий синдром, потенційно небезпечний для життя, може виникнути при лікуванні дулоксетином, особливо при одночасному застосуванні з іншими серотоніновими агентами (включаючи селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, інгібітори зворотного захоплення серотоніну і норепінефрину, трициклічні антидепресанти або триптани), з агентами, які погіршують метаболізм серотоніну, такі як іМАО, або з антипсихотичними препаратами або іншими антагоністами дофаміну, які можуть впливати на серотонінергічні нейромедіаторні системи (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ та ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Симптоми серотонінового синдрому можуть включати зміни в психічному стані пацієнта (наприклад збудження, галюцинації, кома), нестабільність вегетативної нервової системи (наприклад тахікардія, лабільний АТ, гіпертермія), відхилення з боку нервово-м’язової системи (наприклад гіперрефлексія, відсутність координації) та/або симптоми з боку травного тракту (наприклад нудота, блювання, діарея).
Якщо одночасне лікування дулоксетином та іншими серотонінергічними препаратами, які можуть вплинути на серотонінергічні та/або дофамінергічні нейромедіаторні системи, клінічно виправдано, то рекомендується уважно спостерігати за станом пацієнтів, особливо на початку лікування та при підвищенні дози.
Звіробій (Hypericum perforatum). Небажані реакції можуть виникати частіше при одночасному застосуванні дулоксетину та рослинних препаратів, що містять звіробій (Hypericum perforatum).
Суїцид
Великий депресивний розлад та генералізований тривожний розлад. Депресію пов’язують з підвищеним ризиком виникнення думок про заподіяння собі каліцтв та про суїцид (суїцидальні прояви). Ризик зберігається до настання істотної ремісії. Оскільки поліпшення протягом перших декількох тижнів лікування або довше може не наступити, пацієнти повинні перебувати під пильним контролем до настання поліпшення. За даними загального клінічного досвіду відомо, що ризик суїциду може підвищитися на ранніх стадіях видужання.
Інші психічні розлади, для лікування яких показаний дулоксетин, також можуть бути пов’язані з підвищеним ризиком виникнення суїцидальних проявів. Крім того, ці стани можуть супроводжувати великий депресивний розлад. Тому запобіжні заходи для пацієнтів з основним депресивним розладом слід застосовувати для пацієнтів з іншими психічними розладами.
Пацієнти із суїцидальними проявами в анамнезі або пацієнти, які демонструють значною мірою суїцидальні думки до початку лікування, мають підвищений ризик виникнення суїцидальних думок або суїцидальної поведінки і під час лікування повинні знаходитися під пильним спостереженням. Метааналіз плацебо-контрольованих клінічних досліджень застосування антидепресантів при порушенні психіки продемонстрував підвищений ризик суїцидальної поведінки при застосуванні антидепресантів порівняно з плацебо у пацієнтів віком до 25 років.
Повідомлялося про випадки суїцидальних ідей та поведінки під час лікування дулоксетином або одразу після припинення лікування (див. ПОБІЧНА ДІЯ).
Уважне спостереження за станом пацієнтів, особливо тих, які належать до групи високого ризику, повинно проводитися разом із медикаментозним лікуванням, особливо на ранній стадії лікування та після зміни дози препарату. Пацієнти та особи, які здійснюють догляд за ними, повинні бути поінформовані про необхідність виявляти розвиток будь-якого клінічного погіршення, виникнення суїцидальної поведінки або думок та незвичних змін у поведінці, а також про необхідність звернення за медичною допомогою відразу ж при появі цих симптомів.
Діабетичний периферичний нейропатичний біль. Повідомлялося про поодинокі випадки суїцидального мислення та суїцидальної поведінки під час терапії дулоксетином або одразу після її закінчення, як і при прийомі інших лікарських засобів із подібною фармакологічною дією (антидепресанти). Що стосується факторів ризику суїцидальності при депресії, див. розділ вище. Лікарі повинні заохочувати пацієнтів повідомляти про будь-які тривожні думки чи відчуття у будь-який час.
Застосування у дітей та підлітків віком до 18 років. Дулоксетин не слід застосовувати при лікуванні дітей віком до 18 років. Суїцидальна поведінка (спроби самогубства і суїцидальні думки) та ворожнеча (переважно агресія, опозиційна поведінка та гнів) частіше спостерігалися у клінічних випробуваннях за участю дітей та підлітків, які отримували антидепресанти, порівняно з тими, хто отримував плацебо.
Кровотеча. Зафіксовано порушення гемостазу, такі як екхімоз, пурпура та шлунково-кишкові кровотечі, при застосуванні селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну та інгібіторів зворотного захоплення серотоніну і норепінефрину, включаючи дулоксетин. Пацієнти, які приймають антикоагулянти та/або лікарські засоби, які, як відомо, впливають на функцію тромбоцитів (наприклад НПЗП або ацетилсаліцилова кислота), та пацієнти з відомим геморагічним діатезом повинні дотримуватися обережності.
Гіпонатріємія. Гіпонатріємію було зареєстровано у пацієнтів при лікуванні дулоксетином, включаючи випадки з рівнем натрію в сироватці крові <110 ммоль/л. Гіпонатріємія може бути пов’язана із синдромом порушення секреції антидіуретичного гормону. Більшість випадків гіпонатріємії відмічали у пацієнтів літнього віку, особливо у зв’язку з недавньою історією або станом, що спричиняє зміну балансу рідини. Пацієнтам із підвищеним ризиком гіпонатріємії (пацієнти літнього віку, пацієнти з цирозом та дегідратацією, пацієнти, які приймають діуретики) слід дотримуватися обережності.
Припинення лікування. Після припинення лікування (особливо після раптового) часто виникають симптоми відміни (див. ПОБІЧНА ДІЯ). У клінічних дослідженнях небажані події, що виникали при раптовому припиненні лікування, відмічали приблизно у 45% пацієнтів, які приймали дулоксетин, і у 23% пацієнтів, які приймали плацебо. Ризик виникнення симптомів відміни, який характерний для селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну та інгібіторів зворотного захоплення серотоніну і норепінефрину, може залежати від декількох факторів, включаючи тривалість лікування та дозу препарату, а також швидкість зниження дози. Небажані реакції які виникають найчастіше, наведені в розділі ПОБІЧНА ДІЯ. Зазвичай ці симптоми мають легкий та середній ступінь тяжкості, однак у деяких пацієнтів вони можуть бути тяжкими за інтенсивністю. Зазвичай симптоми відміни виникають протягом перших декількох днів після припинення лікування, але надходили поодинокі повідомлення про розвиток таких симптомів у пацієнтів, які через неуважність пропускали прийом дози препарату. Загалом ці симптоми минають самостійно протягом 2 тиж, хоча у деяких пацієнтів вони можуть тривати довше (2–3 міс або довше). Отже, під час припинення лікування необхідно поступово знижувати дозу дулоксетину протягом щонайменше 2 тиж, залежно від потреб пацієнта (див. ЗАСТОСУВАННЯ).
Пацієнти літнього віку. Дані щодо застосування 120 мг дулоксетину пацієнтам літнього віку з великим депресивним розладом та генералізованим тривожним розладом обмежені. Тому слід дотримуватися обережності при лікуванні осіб літнього віку з максимальним дозуванням (див. Фармакокінетика і ЗАСТОСУВАННЯ).
Акатизія/психомоторне збудження. Застосування дулоксетину було пов’язане з розвитком акатизії, що характеризується суб’єктивно неприємним або тривожним збудженням та необхідністю часто рухатися і супроводжується нездатністю сидіти або стояти на місці. Це явище більш імовірно виникає протягом перших декількох тижнів лікування. У пацієнтів, у яких розвиваються ці симптоми, підвищення дози препарату може завдати шкоди здоров’ю.
Лікарські засоби, що містять дулоксетин. Дулоксетин випускається під різними торговими марками з різними показаннями до застосування (лікування діабетичного нейропатичного болю, великого депресивного розладу, генералізованого тривожного розладу та стресового нетримання сечі). Слід уникати застосування кількох із цих препаратів одночасно.
Гепатит/підвищення рівня печінкових ферментів. Випадки ураження печінки, в тому числі значне підвищення рівня ферментів печінки (>10 разів верхньої межі норми), гепатит і жовтяниця були зареєстровані при застосуванні дулоксетину (див. ПОБІЧНА ДІЯ). Більшість із них виникали протягом перших місяців лікування. Ушкодження печінки найчастіше має гепатоцелюлярний характер. Необхідно з обережністю призначати дулоксетин пацієнтам, які приймають препарати, що можуть спричинити ушкодження печінки.
Сахароза. Тверді кишково-розчинні капсули дулоксетину містять сахарозу. Пацієнти із рідкісними спадковими проблемами непереносимості фруктози, мальабсорбцією глюкози або галактози або недостатністю сахарази-ізомальтази не повинні приймати цей препарат.
Застосування у період вагітності або годування грудьми
Вагітність. Відповідних даних щодо застосування дулоксетину у вагітних немає. Дослідження на тваринах показали репродуктивну токсичність при системному експозиційному рівні AUC дулоксетину нижче, ніж максимальний рівень клінічної експозиції.
Потенційний ризик для людини невідомий.
Епідеміологічні дані свідчасть, що застосування селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну у період вагітності, особливо на пізніх термінах, може підвищити ризик розвитку персистуючої легеневої гіпертензії у новонароджених (ПЛГН).
Хоча у жодних дослідженнях не вивчали зв’язок лікування ПЛГН із застосуванням селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну, цей потенційний ризик не можна виключити для дулоксетину, беручи до уваги відповідний механізм дії (інгібування зворотного захоплення серотоніну).
Як і при прийомі інших серотонінергічних лікарських засобів, у немовлят можуть виникати симптоми синдрому відміни, якщо мати застосовувала дулоксетин перед пологами. Симптоми синдрому відміни, що відмічають при застосуванні дулоксетину, включають гіпотензію, тремор, підвищену нервову збудливість, утруднення ковтання, пригнічене дихання та епілептичні напади. У більшості випадків ці симптоми відмічали одразу після народження або протягом кількох перших днів життя.
Дулоксетин слід застосовувати у період вагітності лише у разі, якщо очікувана користь для матері виправдовує потенційний ризик для плода. Жінкам під час прийому дулоксетину необхідно повідомляти лікарю про те, що вони завагітніли або збираються завагітніти.
Годування грудьми. За даними дослідження, проведеного у 6 матерів, які не годували своїх дітей грудьми, дулоксетин дуже слабо екскретується у грудне молоко в організмі людини. Встановлена доза для дитини з розрахунку міліграм на кілограм маси тіла становить 0,14% материнської дози (див. Фармакокінетика). Безпека застосування дулоксетину у дітей невідома, тому годування грудьми під час прийому дулоксетину не рекомендується.
Фертильність. Дулоксетин не впливав на чоловічу фертильність. Вплив у жінок був очевидний лише у дозах, що спричиняють токсичну дію на організм матері.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або іншими механізмами. Досліджень щодо впливу на здатність керувати транспортними засобами та працювати з іншими механізмами не проводили. Дулоксетин може бути пов’язаний із розвитком седації та запаморочення. Тому при виникненні седації або запаморочення пацієнти повинні уникати потенційно небезпечних робіт, таких як водіння або експлуатація машин.

іМАО. Через ризик виникнення серотонінового синдрому дулоксетин не слід застосовувати у комбінації з неселективними незворотними іMAO або протягом 14 днів після припинення їх застосування. Базуючись на Т_½ дулоксетину, застосування іМАО слід розпочати не раніше ніж через 5 днів після припинення застосування дулоксетину (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Комбіноване застосування дулоксетину із селективними зворотними іМАО, такими як моклобемід, не рекомендується (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ). Антибіотик лінезолід — це зворотний неселективний іМАО, його не слід призначати пацієнтам, які застосовують дулоксетин (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Інгібітори CYP 1A2. Оскільки CYP 1A2 бере участь в обміні дулоксетину, одночасне застосування дулоксетину із сильними інгібіторами CYP 1A2, ймовірно, призведе до підвищення концентрації дулоксетину. Флувоксамін (100 мг 1 раз на добу), що є сильним інгібітором CYP 1A2, знижує кліренс дулоксетину в плазмі крові приблизно до 77% і AUC_0-t у 6 разів. Тому дулоксетин не слід вводити у комбінації із сильними інгібіторами CYP 1A2, такими як флувоксамін (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Лікарські засоби, що діють на ЦНС. Ризик застосування дулоксетину в комбінації з іншими лікарськими засобами, що впливають на ЦНС, систематично не оцінювався, окрім випадків, згаданих у цьому розділі. Отже, слід дотримуватися обережності, приймаючи дулоксетин у комбінації з іншими лікарськими засобами або речовинами, що чинять центральну дію, включаючи алкоголь та седативні лікарські засоби (наприклад бензодіазепіни, морфіноміметики, антипсихотичні препарати, фенобарбітал та седативні антигістамінні препарати).
Серотонінергічні агенти. У рідкісних випадках серотоніновий синдром відзначається у пацієнтів при застосуванні селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну/інгібіторів зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну разом із серотонінергічними засобами. Рекомендується дотримуватися обережності, якщо дулоксетин застосовують одночасно з серотонінергічними засобами, такими як селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну та інгібітори зворотного захоплення серотоніну і норепінефрину, з трициклічними антидепресантами, такими як кломіпрамін або амітриптилін, з іМАО, такими як моклобемід або лінезолід, звіробій (Hypericum perforatum) або триптани, трамадол, петидин та триптофан (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Вплив дулоксетину на інші лікарські засоби. Ліки, що метаболізуються за допомогою CYP 1A2. Фармакокінетика теофіліну, субстрату CYP 1A2, суттєво не впливає на прийом разом із дулоксетином (60 мг 2 рази на добу).
Препарати, що метаболізуються за допомогою CYP 2D6. Дулоксетин є помірним інгібітором CYP 2D6. При застосуванні дулоксетину в дозі 60 мг 2 рази на добу із разовою дозою дезипраміну, який є субстратом CYP 2D6, AUC дезипраміну збільшується у 3 рази.
Одночасне застосування дулоксетину (40 мг 2 рази на добу) збільшує AUC тольтеродину (2 мг 2 рази на добу) на 71%, але не впливає на фармакокінетику його активного 5-гідроксил метаболіту та не потребує корекції дози.
З обережністю рекомендується застосовувати дулоксетин одночасно з лікарськими засобами, які переважно метаболізуються за допомогою CYP 2D6 (рисперидон, трициклічні антидепресанти, такі як нортриптилін, амітриптилін та іміпрамін), особливо якщо вони мають вузький терапевтичний індекс (флакаїнід, пропафенон і метопролол).
Пероральні контрацептиви та інші стероїдні засоби. Результати досліджень in vitro свідчать про те, що дулоксетин не стимулює каталітичну активність CYP 3A. Специфічні дослідження взаємодії препарату in vivo не проводилися.
Антикоагулянти та антитромботичні засоби. Дулоксетин з обережністю призначають разом із пероральними антикоагулянтами та антитромботичними засобами у зв’язку з потенційним підвищенням ризику виникнення кровотечі через фармакодинамічну взаємодію. Крім того, було зафіксовано підвищення показників міжнародного нормалізованого відношення (МНВ), коли пацієнти разом із дулоксетином отримували варфарин. Проте одночасне введення дулоксетину та варфарину в стаціонарних умовах здоровим добровольцям у рамках дослідження клінічної фармакології не призвело до клінічно значущої зміни в МНВ порівняно з вихідним рівнем або у фармакокінетиці R- чи S-варфарину.
Вплив інших лікарських засобів на дулоксетин
Антациди та антагоністи Н₂. Прийом дулоксетину разом із антацидами, що містять алюміній і магній, або з фамотидином не впливає на швидкість або ступінь поглинання дулоксетину після введення 40 мг перорально.
Індуктор CYP 1A2. Популяційний фармакокінетичний аналіз показав, що у курців майже на 50% нижча концентрація дулоксетину в плазмі крові порівняно з тими, хто не палить.

повідомлялося про випадки передозування дулоксетину окремо або в комбінації з іншими лікарськими засобами у дозі 5400 мг. Були повідомлення про деякі летальні випадки після передозування дулоксетину, переважно у комбінації з іншими лікарськими засобами, а також тільки дулоксетину у дозі близько 1000 мг. Ознаки та симптоми передозування (окремо або у комбінації з іншими лікарськими засобами) включали сонливість, кому, серотоніновий синдром, судоми, блювання та тахікардію.
Специфічні антидоти до дулоксетину невідомі, при появі серотонінового синдрому необхідне специфічне лікування (ципрогептадин та/або контроль температури тіла). Необхідно забезпечити прохідність дихальних шляхів. Рекомендується проводити моніторинг серцевої діяльності та контроль основних показників життєдіяльності разом із відповідними симптоматичними і підтримувальними заходами. Може бути призначено промивання шлунка безпосередньо після прийому препарату або у пацієнтів із проявом симптомів. Активоване вугілля може бути корисним для обмеження поглинання. Дулоксетин має великий об’єм розподілу в організмі, у зв’язку з чим форсований діурез, гемоперфузія та обмінна перфузія навряд чи будуть корисні.

при температурі не вище 30 °С.