Три-Алітер^® (Tri-Aliter) (351677) - інструкція із застосування ATC-класифікація

фармакодинаміка. Три-Алітер — це комбінація трьох антигіпертензивних компонентів, механізм дії яких доповнює один одного для контролю АТ у пацієнтів з АГ. Периндоприлу терт-бутиламін — інгібітор АПФ, індапамід — сульфонамiдний діуретик, амлодипін — інгібітор потоку іонів кальцію, що належить до групи дигідропіридинів.
Фармакологічна дія препарату Три-Алітер зумовлена властивостями кожного з компонентів окремо. Крім того, комбінація периндоприл/індапамід має адитивний, синергічний ефект двох антигіпертензивних компонентів.
Механізм дії
Периндоприл — інгібітор АПФ, АПФ перетворює ангіотензин І в ангіотензин ІІ (судинозвужувальну субстанцію), додатково стимулює секрецію альдостерону корою надниркових залоз та розпад брадикініну (вазодилататорної субстанції) до неактивних гептапептидів. Внаслідок інгібування АПФ відбувається зниження секреції альдостерону; підвищення активності реніну у плазмі крові, тоді як альдостерон не чинить негативного впливу; зниження загального периферичного опору судин завдяки переважному впливу на судини м’язів та нирок, при цьому не спостерігається затримки води та солей або рефлекторної тахікардії, навіть у разі тривалого лікування.
Периндоприл знижує АТ також у пацієнтів з нормальним та низьким рівнем реніну у плазмі крові.
Периндоприл діє через свій активний метаболіт периндоприлат. Інші метаболіти неактивні.
Периндоприл зменшує роботу серця внаслідок вазодилататорної дії на вени (можливо, шляхом змін у метаболізмі простагландинів) — зменшення переднавантаження на серце; зниження загального опору периферичних судин — зменшення постнавантаження на серце.
Дослідження, проведені з участю пацієнтів із серцевою недостатністю, довели, що застосування периндоприлу приводить до: зниження тиску наповнення лівого та правого шлуночків; зниження загального опору периферичних судин; збільшення серцевого викиду та покращення серцевого індексу; збільшення регіонального кровообігу у м’язах.
Окрім того, значно покращуються показники тестів із фізичним навантаженням.
Індапамід є сульфонамiдним похідним з індоловим кільцем, спорідненим фармакологiчно з тiазидними діуретиками. Індапамiд інгібує реабсорбцію натрію у кортикальному сегменті нирок. Це підвищує екскрецію натрію та хлоридів у сечу та меншою мірою — екскрецію калію та магнію, підвищуючи таким чином діурез. Цей механізм забезпечує антигіпертензивну дію.
Амлодипін є інгібітором потоку іонів кальцію, що належить до групи дигідропіридинів (блокатор повільних кальцієвих каналів або антагоніст іонів кальцію) та блокує трансмембранний потік іонів кальцію до клітин гладких м’язів міокарда і судин.
Фармакодинамічні ефекти
Периндоприл/індапамід. Комбінація периндоприл + індапамід знижує систолічний та діастолічний АТ у пацієнтів будь-якого віку з АГ, що знаходяться як у положенні лежачи, так і стоячи. Антигіпертензивна дія препарату є дозозалежною. У ході клінічних досліджень доведено, що одночасне застосування периндоприлу та індапаміду спричиняє антигіпертензивну дію синергічного походження, яка є результатом окремих ефектів компонентів препарату.
Периндоприл ефективно знижує АТ при АГ будь-якого ступеня: легкій, помірній та тяжкій. Зниження систолічного та діастолічного АТ спостерігається як у положенні лежачи, так і стоячи. Максимальний антигіпертензивний ефект розвивається через 4–6 год після прийому одноразової дози та зберігається більше доби. Периндоприл має високий рівень остаточного блокування інгібітора АПФ (приблизно 80%) через 24 год після застосування.
У пацієнтів, які відповіли на лікування, нормалізація АТ відбувається протягом 1 міс та зберігається без виникнення тахіфілаксії.
Припинення терапії не супроводжується ефектом відміни.
Периндоприл має судинорозширювальні властивості, відновлює еластичність великих артерій, коригує гістоморфометричні зміни у резистентності артерій та зменшує гіпертрофію лівого шлуночка. Внаслідок додавання у разі необхідності тіазидного діуретика розвивається додатковий синергізм.
Комбінація інгібітора АПФ і тіазидного діуретика знижує ризик виникнення гіпокаліємії, що може виникнути при застосуванні діуретика в монотерапії.
Індапамід. Антигіпертензивна дія індапаміду в монотерапії триває 24 год. Цей ефект проявляється в дозах, у яких діуретичні властивості є мінімальними.
Антигіпертензивна дія індапаміду пов’язана з покращенням еластичності артерій та зменшенням резистентності артеріол і ЗПСО.
Індапамід зменшує гіпертрофію лівого шлуночка.
При перевищенні рекомендованої дози терапевтичний ефект тіазидних та тіазидоподібних діуретиків не підвищується, тоді як кількість небажаних ефектів зростає. Якщо лікування є недостатньо ефективним, підвищувати дозу не рекомендується.
Окрім того, як показано у ході досліджень різної тривалості (короткої, середньої та довгої) за участю пацієнтів з АГ, індапамід не впливає на метаболізм ліпідів (ТГ, ЛПНЩ та ЛПВЩ); не впливає на метаболізм вуглеводів, навіть у хворих на АГ та цукровий діабет.
Амлодипін. Механізм антигіпертензивного ефекту амлодипіну зумовлений прямою релаксуючою дією на гладкі м’язи судин. Точний механізм, за допомогою якого амлодипін зменшує прояви стенокардії, повністю не визначений, але відомо, що препарат сприяє зниженню загальної ішемії навантаження завдяки таким діям:
- амлодипін розширює периферичні артеріоли і таким чином знижує загальний периферичний опір (постнавантаження); оскільки ЧСС не змінюється, зниження навантаження на серце зменшує споживання енергії міокардом та його потребу у кисні;
- амлодипін частково сприяє розширенню головних коронарних артерій та артеріол як у незмінених, так і в ішемізованих ділянках міокарда; така дилатація збільшує надходження кисню до міокарда у хворих на вазоспастичну стенокардію (стенокардія Принцметала, або варіантна стенокардія).
У пацієнтів з АГ прийом амлодипіну 1 раз на добу забезпечує клінічно виражене зниження АТ протягом 24 год як у положенні лежачи, так і стоячи. Завдяки повільному початку дії амлодипін не спричиняє гострої артеріальної гіпотензії.
З призначенням амлодипіну не пов’язані негативні метаболічні прояви або зміни рівня ліпідів у плазмі крові, тому його можна застосовувати пацієнтам з БА, цукровим діабетом та подагрою.
Клінічна ефективність та безпека
Периндоприл/індапамід. ADVANCE — міжнародне мультицентрове рандомізоване дослідження з біфакторіальним (2×2) дизайном, спрямоване на визначення переваг зниження АТ фіксованою комбінацією периндоприл/індапамід порівняно з плацебо на тлі поточної стандартної терапії (подвійне сліпе порівняння (проспективне рандомізоване відкрите дослідження із визначенням сліпим методом)) щодо впливу на основні макро- та мікросудинні події у пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу. Первинна кінцева точка складалася з основних макроваскулярних (кардіоваскулярна летальність, нелетальний інфаркт міокарда, нелетальний інсульт) і мікроваскулярних подій (нові випадки або посилення нефропатії, ретинопатії). У дослідження було включено 11 140 пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу. Серед них 83% пацієнтів мали АГ, 32 та 10% пацієнтів мали в анамнезі мікро- та макроваскулярні захворювання відповідно, 27% мали мікроальбумінурію. Супутня терапія включала препарати для зниження рівня АТ (75%), для зниження рівня ліпідів (35%, головним чином статини 28%), ацетилсаліцилову кислоту або інші антитромбоцитарні препарати (47%).
Лікування протягом 4,3 року комбінацією периндоприл/індапамід привело до достовірного зниження на 9% відносного ризику показників первинної кінцевої точки. Переваги лікування комбінацією периндоприл/індапамід порівняно з групою плацебо були зумовлені достовірним зниженням відносного ризику загальної летальності на 14%; достовірним зниженням відносного ризику кардіоваскулярної летальності на 18%; достовірним зниженням відносного ризику всіх ниркових ускладнень на 21%.
У підгрупі пацієнтів з АГ, які лікувалися комбінацією периндоприл/індапамід, відзначалося достовірне зниження відносного ризику основних макро- та мікросудинних подій на 9% порівняно з групою плацебо. У підгрупі серед пацієнтів, які приймали комбінацію периндоприл/індапамід, порівняно з групою плацебо також відзначалося достовірне зниження відносного ризику загальної летальності на 16%; достовірне зниження відносного ризику кардіоваскулярної летальності на 20%; достовірне зниження відносного ризику всіх ниркових ускладнень на 20%.
Фармакокінетика. Застосування периндоприлу, індапаміду та амлодипіну у фіксованій комбінації не змінює їх фармакокінетичних властивостей порівняно із застосуванням монопрепаратів.
Периндоприл. Після перорального застосування периндоприл швидко всмоктується, C_max досягається через 1 год. T_½ периндоприлу з плазми крові становить 1 год. Периндоприл належить до проліків. До кровообігу потрапляє 27% прийнятої дози периндоприлу у формі активного метаболіту периндоприлату. Крім активного периндоприлату, периндоприл утворює ще 5 неактивних метаболітів. C_max периндоприлату у плазмі крові досягається через 3–4 год.
Оскільки прийом їжі зменшує перетворення периндоприлу у периндоприлат, а отже, знижується і його біодоступність, периндоприлу терт-бутиламін рекомендується приймати перорально в одноразовій добовій дозі вранці перед їдою. Існує лінійний взаємозв’язок між дозою периндоприлу та його концентрацією у плазмі крові.
Об’єм розподілу незв’язаного периндоприлату становить приблизно 0,2 л/кг маси тіла. Зв’язування периндоприлату з білками плазми крові становить 20% в основному з АПФ і є дозозалежним. Периндоприлат виводиться із сечею, остаточний Т_½ незв’язаної фракції становить приблизно 17 год. Стан рівноваги досягається через 4 доби.
Виведення периндоприлату зменшується у пацієнтів літнього віку та в осіб із серцевою чи нирковою недостатністю. Для пацієнтів із нирковою недостатністю слід адаптувати дозу залежно від ступеня порушення функції нирок (кліренсу креатиніну).
Діалізний кліренс периндоприлату становить 70 мл/хв.
Фармакокінетика периндоприлу змінюється у хворих на цироз печінки: печінковий кліренс основної молекули знижується вдвічі. Однак кількість периндоприлату, що утворюється, не зменшується. Отже, цим хворим не потрібно підбирати дозу (див. ЗАСТОСУВАННЯ та ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Індапамід. Індапамід швидко та повністю всмоктується у травному тракті. C_max у плазмі крові досягається приблизно через 1 год після перорального застосування. Зв’язування з протеїнами плазми крові — 79%. T_½ становить вiд 14 до 24 год (у середньому — 18 год). Повторний прийом не спричиняє кумуляції.
Індапамід виводиться головним чином із сечею (70% дози) та калом (22%) у вигляді неактивних метаболітів. У пацієнтів з нирковою недостатністю фармакокінетичні параметри не змінюються.
Амлодипін. При застосуванні амлодипіну у терапевтичних дозах перорально він добре всмоктується і досягає C_max у крові через 6–12 год після прийому. Абсолютна біодоступність становить 64–80%. об’єм розподілу становить приблизно 21 л/кг. Дослідження in vitro продемонстрували, що близько 97,5% циркулюючого в крові амлодипіну зв’язується з білками плазми крові. Прийом їжі не впливає на біодоступність амлодипіну. T_½ амлодипіну з плазми крові становить приблизно 35–50 год, що дозволяє призначати препарат 1 раз на добу. Амлодипін головним чином метаболізується у печінці з утворенням неактивних метаболітів, 60% метаболітів виводиться із сечею, а 10% — у незміненому вигляді.
T_max амлодипіну у плазмі крові в осіб літнього віку та молодших пацієнтів є однаковим. У осіб літнього віку відзначається тенденція до зниження кліренсу амлодипіну, що призводить до збільшення показника AUC і T_½. Підвищення показника AUC та T_½ у пацієнтів із застійною серцевою недостатністю відповідало віковим особливостям досліджуваних пацієнтів.
Існує дуже обмежена кількість клінічних даних щодо призначення амлодипіну пацієнтам із порушенням функції печінки. У пацієнтів із печінковою недостатністю кліренс амлодипіну знижується, це призводить до подовження T_½ та підвищення показника AUC приблизно на 40–60%.

Три-Алітер показаний для терапії у пацієнтів з АГ, яким необхідне лікування периндоприлом, індапамідом та амлодипіном у дозах, наявних у фіксованій комбінації.

для перорального застосування.
1 таблетка препарату Три-Алітер на добу одноразово, бажано вранці перед прийомом їжі.
Застосування фіксованої комбінації не передбачене для початкової терапії.
У разі необхідності дозу фіксованої комбінації Три-Алітер можна змінити або може бути рекомендований індивідуальний підбір доз окремо за кожним компонентом.
Особливі групи пацієнтів.
Пацієнти з порушенням функції нирок (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ та ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
При нирковій недостатності тяжкого ступеня (кліренс креатиніну <30 мл/хв) лікування препаратом протипоказане. Пацієнтам з нирковою недостатністю помірного ступеня (кліренс креатиніну — 30–60 мл/хв) призначення препарату Три-Алітер у дозах 8 мг/2,5 мг/5 мг та 8 мг/2,5 мг/10 мг протипоказане. Звичайне медичне спостереження має включати частий контроль рівня креатиніну та калію крові.
Пацієнти літнього віку (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ)
Слід враховувати, що виведення периндоприлату у пацієнтів літнього віку знижується (див. Фармакокінетика). Призначення препарату Три-Алітер пацієнтам літнього віку можливе з урахуванням функції нирок (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Пацієнти з порушенням функції печінки (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ, ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ та Фармакокінетика).
Пацієнтам із тяжким порушенням функції печінки лікування препаратом Три-Алітер протипоказане. Три-Алітер слід призначати з обережністю пацієнтам з легким та помірним порушенням функції печінки у зв’язку з відсутністю рекомендацій щодо дозування амлодипіну.
Діти. Дані щодо безпеки та ефективності призначення препарату Три-Алітер дітям відсутні, тому його не слід застосовувати у цій віковій групі.

– застосування пацієнтами, які перебувають на гемодіалізі;
– застосування пацієнтами з нелікованою декомпенсованою серцевою недостатністю;
– ниркова недостатність тяжкого ступеня (кліренс креатиніну <30 мл/хв);
– ниркова недостатність помірного ступеня (кліренс креатиніну <60 мл/хв) при прийомі препарату Три-Алітер, що містить комбінацію діючих речовин у дозах 8 мг/2,5 мг/5 мг або 8 мг/2,5 мг/10 мг;
– підвищена чутливість до діючих речовин, інших сульфонамідних препаратів, похідних дигідропіридину, будь-якого іншого інгібітора АПФ або до будь-яких допоміжних речовин;
– вагітні або жінки, які планують завагітніти (див. Застосування у період вагітності або годування грудьми);
– період годування грудьми (див. Застосування у період вагітності або годування грудьми);
– ангіоневротичний набряк (набряк Квінке) в анамнезі, пов’язаний із попереднім лікуванням інгібіторами АПФ;
– вроджений або ідіопатичний ангіоневротичний набряк;
– печінкова енцефалопатія;
– тяжке порушення функції печінки;
– гіпокаліємія;
– тяжка артеріальна гіпотензія;
– шок, включаючи кардіогенний шок;
– обструкція виходу з лівого шлуночка (наприклад стеноз аорти тяжкого ступеня);
– серцева недостатність з нестабільною гемодинамікою після гострого інфаркту міокарда;
– одночасне застосування з препаратами, що містять діючу речовину аліскірен, пацієнтам з цукровим діабетом або нирковою недостатністю (швидкість клубочкової фільтрації <60 мл/хв/1,73 м²) (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ, ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ);
– одночасне застосування з сакубітрилом/валсартаном (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ, ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ);
– екстракорпоральні методи лікування, які призводять до контакту крові з негативно зарядженими поверхнями (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ);
– значний двобічний стеноз ниркових артерій або стеноз артерії єдиної функціонуючої нирки (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).

найчастішими побічними реакціями, які відзначали під час застосування периндоприлу, індапаміду та амлодипіну окремо, є запаморочення, головний біль, парестезії, вертиго, сонливість, порушення зору, диплопія, дзвін у вухах, пальпітація, припливи, артеріальна гіпотензія (та пов’язані з нею симптоми), кашель, задишка, розлади з боку ШКТ (біль у животі, запор, діарея, зміна ритму дефекації, зміна смаку (дисгевзія), диспепсія, нудота, блювання), свербіж, шкірні висипання, макулопапульозний висип, спазми м’язів, астенія, набряк щиколоток, набряк і втома.
Під час лікування периндоприлом, індапамідом та амлодипіном реєстрували нижчезазначені побічні реакції, які за частотою розподілені таким чином: дуже часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); рідко (≥1/10 000, <1/1000); дуже рідко (<1/10 000); частота невідома (не може бути визначена за наявною інформацією).

*Частота побічних реакцій, виявлених за допомогою спонтанних повідомлень, розрахована за даними клінічних досліджень.
При застосуванні інших інгібіторів АПФ повідомляли про випадки виникнення синдрому порушення секреції антидіуретичного гормону. Тому можна розцінювати синдром порушення секреції антидіуретичного гормону як можливе ускладнення, повʼязане із застосуванням інгібіторів АПФ, у тому числі периндоприлу, з частотою виникнення дуже рідко.
Повідомлення про підозрювані побічні реакції у післяреєстраційний період лікарського засобу є важливим. Це дає змогу вести безперервний моніторинг співвідношення користі/ризику застосування лікарського засобу. Спеціалісти в галузі охорони здоров’я зобов’язані повідомляти через національну систему повідомлень про будь-які випадки виникнення підозрюваних побічних реакцій.

усі нижченаведені застереження для кожного компонента препарату стосуються також фіксованої комбінації Три-Алітер.
Літій. Одночасне застосування літію та комбінації периндоприл/індапамід зазвичай не рекомендується (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Подвійна блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС). Існують дані, що одночасний прийом інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ або аліскірену підвищує ризик виникнення артеріальної гіпотензії, гіперкаліємії та зниження функції нирок (включаючи ГНН). Тому подвійна блокада РААС шляхом одночасного прийому інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ або аліскірену не рекомендована (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ). Якщо лікування з одночасним застосуванням двох блокаторів РААС вважається абсолютно необхідним, воно може відбуватися тільки під наглядом спеціаліста та за умови частого ретельного моніторингу функції нирок, рівня електролітів і АТ. Інгібітори АПФ та блокатори рецепторів ангіотензину ІІ не слід застосовувати одночасно пацієнтам з діабетичною нефропатією.
Калійзберігаючі препарати, дієтичні добавки, що містять калій, або замінники кухонної солі з калієм. Одночасне застосування периндоприлу з калійзберігаючими препаратами або дієтичними добавками, що містять калій, не рекомендується (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Нейтропенія/агранулоцитоз/тромбоцитопенія/анемія. Серед пацієнтів, які приймали інгібітори АПФ, зареєстровано випадки нейтропенії/агранулоцитозу, тромбоцитопенії та анемії. У пацієнтів із нормальною функцією нирок та за відсутності інших факторів ризику нейтропенія виникає рідко. Периндоприл слід призначати дуже обережно особам з колагенозами, під час терапії імуносупресорами, алопуринолом, прокаїнамідом або при поєднанні цих факторів, особливо за наявності порушень функції нирок. У декого з цих пацієнтів відзначали розвиток серйозних інфекційних захворювань, у декількох випадках — резистентних до інтенсивної антибіотикотерапії. У разі призначення периндоприлу цим пацієнтам рекомендується періодично контролювати кількість лейкоцитів у крові. Також вони мають сповіщати про будь-який прояв інфекційного захворювання (біль у горлі, лихоманка) (див. ПОБІЧНІ РЕАКЦІЇ).
Гіперчутливість/ангіоневротичний набряк. Під час застосування інгібіторів АПФ, у тому числі периндоприлу, повідомляли про рідкісні випадки виникнення ангіоневротичного набряку обличчя, кінцівок, губ, язика, голосової щілини та/чи гортані. Це може статися будь-коли під час лікування.
У таких випадках необхідно терміново припинити прийом периндоприлу та встановити необхідний нагляд за станом здоров’я пацієнта до повного зникнення симптомів. У разі поширення набряку лише в ділянці обличчя та губ стан пацієнта зазвичай покращується без терапії, а для послаблення симптомів може бути корисним призначення антигістамінних препаратів.
Ангіоневротичний набряк, що супроводжується набряком гортані, може призвести до летального кінця. У разі, якщо набряк поширюється на язик, голосову щілину або гортань з імовірністю виникнення обструкції дихальних шляхів, терміново необхідна невідкладна терапія, яка може включати п/ш введення р-ну епінефрину 1:1000 (0,3–0,5 мл) та/чи забезпечення прохідності дихальних шляхів.
Повідомляли, що в осіб негроїдної раси інгібітори АПФ частіше спричиняють виникнення ангіоневротичного набряку порівняно з пацієнтами інших рас.
Пацієнти з ангіоневротичним набряком в анамнезі, який не був пов’язаний із застосуванням інгібіторів АПФ, мають підвищений ризик його виникнення під час прийому інгібіторів АПФ (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
У пацієнтів під час лікування інгібіторами АПФ траплялися рідкісні випадки виникнення інтестинальної ангіоедеми. У цих пацієнтів з’являвся абдомінальний біль (з нудотою та блюванням або без них); у деяких випадках попереднього ангіоневротичного набряку обличчя не відзначали, а рівень С-1-естерази був у нормі. Діагноз інтестинальної ангіоедеми встановлено під час комп’ютерної томографії, ультразвукового дослідження або хірургічного втручання. Після відміни інгібітора АПФ симптоми ангіоневротичного набряку зникали. При проведенні диференційної діагностики абдомінального болю, що виникає у пацієнтів на тлі прийому інгібіторів АПФ, необхідно враховувати ймовірність виникнення інтестинальної ангіоедеми.
Анафілактоїдні реакції під час десенсибілізувальної терапії. Повідомляли про поодинокі випадки виникнення тривалих анафілактоїдних реакцій, що загрожували життю, у пацієнтів під час прийому інгібіторів АПФ у ході десенсибілізувального лікування препаратами, які містять отруту бджіл, ос. Інгібітори АПФ слід застосовувати з обережністю пацієнтам з алергією після проведення десенсибілізації та уникати їх призначення в ході імунотерапії засобами, що містять отруйні речовини тваринного походження.
Проте у пацієнтів, які потребують призначення як інгібіторів АПФ, так і десенсибілізувальної терапії, таких реакцій можна уникнути завдяки тимчасовому припиненню застосування інгібітора АПФ щонайменше за 24 год до проведення десенсибілізації.
Анафілактоїдні реакції під час плазмаферезу ЛПНЩ. Зрідка у пацієнтів, які приймали інгібітори АПФ під час проведення плазмаферезу ЛПНЩ з використанням декстрансульфату, спостерігалося виникнення небезпечних для життя анафілактоїдних реакцій. Розвитку останніх можна уникнути, якщо перед проведенням кожного плазмаферезу тимчасово припиняти лікування інгібітором АПФ.
Реноваскулярна АГ. У пацієнтів із двобічним стенозом ниркових артерій або стенозом артерії єдиної функціонуючої нирки під час лікування інгібіторами АПФ підвищується ризик виникнення артеріальної гіпотензії та ниркової недостатності (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ). Застосування діуретиків може бути сприятливим фактором. Зниження функції нирок може супроводжуватися лише незначними змінами рівня креатиніну в сироватці крові навіть у пацієнтів з однобічним стенозом ниркової артерії.
Інгібітори mTOR (наприклад сиролімус, еверолімус, темсиролімус). У пацієнтів, які одночасно застосовують інгібітори mTOR, можливе підвищення ризику розвитку ангіоневротичного набряку (наприклад набряку дихальних шляхів або язика, з порушенням функції дихання або без) (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Сакубітрил/валсартан. Одночасне застосування периндоприлу із сакубітрилом/валсартаном протипоказане у зв’язку з підвищеним ризиком розвитку ангіоневротичного набряку (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ). Розпочинати застосування сакубітрилу/валсартану слід не раніше ніж через 36 год після прийому останньої дози периндоприлу. У разі припинення лікування сакубітрилом/валсартаном терапію периндоприлом слід розпочинати не раніше ніж через 36 год після прийому останньої дози сакубітрилу/валсартану (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ і ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Рацекодатрил. Одночасне застосування інших інгібіторів нейтральної ендопептидази (наприклад рацекадотрилу) та інгібіторів АПФ також може призвести до підвищення ризику розвитку ангіоневротичного набряку (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ). Тому перед початком лікування інгібіторами нейтральної ендопептидази (наприклад, рацекадотрилом) у пацієнтів, які застосовують периндоприл, слід провести ретельну оцінку співвідношення користь/ризик.
Первинний альдостеронізм. Пацієнти з первинним гіперальдостеронізмом зазвичай не відповідають на лікування антигіпертензивними лікарськими засобами, які діють шляхом пригнічення ренін-ангіотензинової системи. Тому цим пацієнтам застосовувати даний препарат не рекомендується.
Рівень натрію у плазмі крові. Будь-яке лікування діуретиками може спричинити гіпонатріємію, іноді з дуже серйозними наслідками. Гіпонатріємія в поєднанні з гіповолемією може призвести до дегідратації та ортостатичної артеріальної гіпотензії. Супутня втрата іонів хлору може призвести до вторинного компенсаторного метаболічного алкалозу: частота та вираженість цього ефекту незначні.
Пацієнти, які перебувають на гемодіалізі. Повідомляли про випадки виникнення анафілактоїдних реакцій у пацієнтів, які приймали інгібітори АПФ під час перебування на гемодіалізі з використанням високопроточних поліакрилових мембран (наприклад AN 69^®). Цим пацієнтам слід застосовувати інший тип діалізних мембран або інший клас антигіпертензивних препаратів.
Печінкова енцефалопатія. У пацієнтів із порушенням функції печінки застосування тіазидних та тіазидоподібних діуретиків може спричинити виникнення печінкової енцефалопатії. У цьому разі застосування діуретиків слід негайно припинити.
Фотосенсибілізація. Повідомляли про випадки реакцій фотосенсибілізації у пацієнтів, які приймали тіазидні та тіазидоподібні діуретики (див. ПОБІЧНІ РЕАКЦІЇ). У разі виникнення цих реакцій лікування діуретиками рекомендовано припинити. У разі необхідності відновлення прийому діуретиків слід захистити вразливі ділянки від сонця або джерел штучного ультрафіолету.
Функція нирок. Пацієнтам з порушенням функції нирок тяжкого ступеня (кліренс креатиніну <30 мл/хв) лікування препаратом протипоказане. Пацієнтам з порушенням функції нирок помірного ступеня (кліренс креатиніну <60 мл/хв) протипоказана терапія препаратом Три-Алітер, що містить комбінацію периндоприл/індапамід у дозах 8 мг/2,5 мг (тобто Три-Алітер 8 мг/2,5 мг/5 мг та 8 мг/2,5 мг/10 мг). Якщо у хворого на АГ без наявних ознак порушення функції нирок виникли лабораторні ознаки ниркової недостатності, прийом препарату необхідно припинити; можливе відновлення лікування нижчою дозою або однією зі складових препарату. Цим пацієнтам необхідно проводити частий контроль калію та креатиніну: через 2 тиж від початку лікування та згодом кожні 2 міс у період терапевтичної стабілізації. Випадки виникнення ниркової недостатності спостерігалися переважно у пацієнтів із тяжкою серцевою недостатністю або порушенням функції нирок, включаючи стеноз ниркової артерії.
Цю комбінацію не рекомендується застосовувати пацієнтам із двобічним стенозом ниркових артерій або стенозом артерії єдиної функціонуючої нирки.
Ризик артеріальної гіпотензії та/чи ниркової недостатності (у разі серцевої недостатності, дефіциту води та електролітів): значна стимуляція РААС спостерігалася під час чітко вираженого дефіциту води та електролітів (сувора безсольова дієта або тривале лікування діуретиками) у пацієнтів з низьким АТ, у разі стенозу ниркових артерій, застійної серцевої недостатності або у пацієнтів із цирозом печінки з набряками та асцитом.
Блокування цієї системи інгібітором АПФ, особливо під час першого прийому та протягом перших 2 тиж лікування, може спричинити різке зниження АТ та/чи підвищення рівня креатиніну у плазмі крові, що підтверджує наявність функціональної ниркової недостатності. Іноді це може мати гострий початок та з’явитися будь-коли. У таких випадках лікування слід розпочинати з нижчої дози з поступовим її підвищенням. У пацієнтів з ІХС або цереброваскулярними захворюваннями значне зниження АТ може призвести до інфаркту міокарда чи інсульту.
Тіазидні та тіазидоподібні діуретики демонструють найвищу ефективність, якщо немає порушень функції нирок або порушення є незначними (рівень креатиніну приблизно <25 мг/л, тобто 220 мкмоль/л у дорослих).
У пацієнтів літнього віку рівень креатиніну у плазмі крові має відповідати віку, масі тіла і статі. Гіповолемія, спричинена втратою води та натрію внаслідок прийому діуретиків на початку лікування, призводить до зниження гломерулярної фільтрації. Внаслідок цього можливе підвищення рівня сечовини та креатиніну у крові. Така транзиторна функціональна ниркова недостатність не має наслідків у пацієнтів з нормальною функцією нирок, але може посилити наявну ниркову недостатність.
Пацієнтам із нирковою недостатністю можна застосовувати амлодипін у звичайних дозах. Коливання концентрації амлодипіну у плазмі крові не залежать від ступеня ниркової недостатності.
Дослідження застосування фіксованої комбінації Три-Алітер пацієнтам із порушенням функції нирок не проводили. Для осіб із нирковою недостатністю дозування фіксованої комбінації Три-Алітер має відповідати окремо підібраним дозам монокомпонентів.
Артеріальна гіпотензія, дефіцит води та електролітів. Існує ризик раптового зниження АТ у пацієнтів із дефіцитом натрію (зокрема в осіб зі стенозом ниркових артерій). Тому необхідно систематично перевіряти наявність симптомів дефіциту води та електролітів, які можуть виникнути при блюванні або діареї. У цих пацієнтів необхідно регулярно контролювати рівень електролітів у плазмі крові.
При виникненні вираженої артеріальної гіпотензії може потребуватися в/в введення ізотонічного р-ну хлориду натрію. Транзиторна артеріальна гіпотензія не є протипоказанням для подальшого прийому препарату. Після відновлення ОЦК та нормалізації АТ лікування може бути розпочате з нижчої дози або одним із компонентів препарату.
Лікування будь-яким діуретиком може спричинити зниження рівня натрію плазми крові, що, ймовірно, призведе до серйозних наслідків. Спочатку зниження концентрації натрію може бути безсимптомним, тому слід регулярно проводити лабораторний моніторинг цього показника. Частіший контроль необхідний для пацієнтів літнього віку та осіб із цирозом печінки (див. ПОБІЧНІ РЕАКЦІЇ та ПЕРЕДОЗУВАННЯ).
Рівень калію. Лікування комбінацією індапаміду з периндоприлом та амлодипіном не виключає імовірності виникнення гіпокаліємії, зокрема у пацієнтів із цукровим діабетом або нирковою недостатністю. Як і при застосуванні будь-якого антигіпертензивного препарату разом із діуретиком, слід регулярно проводити моніторинг рівня калію плазми крові.
У деяких пацієнтів на тлі прийому інгібіторів АПФ, у тому числі периндоприлу, відзначалося підвищення концентрації калію у плазмі крові. До факторів ризику виникнення гіперкаліємії належать ниркова недостатність, погіршення функції нирок, вік старше 70 років, цукровий діабет, інтеркурентні стани, такі як дегідратація, гостра серцева декомпенсація, метаболічний ацидоз та одночасне застосування калійзберігаючих діуретиків (наприклад спіронолактону, еплеренону, тріамтерену або амілориду), дієтичних добавок, що містять калій, або замінників солі з калієм; прийому інших препаратів, які спричиняють підвищення концентрації калію у плазмі крові (наприклад гепарину, ко-тримоксазолу, також відомого як триметоприм/сульфаметоксазол). Застосування дієтичних добавок, що містять калій, калійзберігаючих діуретиків або замінників солі з калієм, особливо пацієнтам з порушенням функції нирок, також може призвести до значного підвищення рівня калію у плазмі крові. Гіперкаліємія може спричинити виникнення серйозних, іноді летальних аритмій. Якщо одночасний прийом периндоприлу та будь-якої з вищезазначених речовин вважається доцільним, їх слід застосовувати з обережністю, часто контролюючи рівень калію у сироватці крові (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Зниження рівня калію у плазмі крові та гіпокаліємія є основним ризиком при застосуванні тіазидних та тіазидоподібних діуретиків. У пацієнтів з високим ризиком (пацієнти літнього віку та/чи ті, хто недостатньо харчується, пацієнти, які приймають багато медикаментів, пацієнти з цирозом печінки, що супроводжується набряками та асцитом, пацієнти з ІХС та особи з серцевою недостатністю) необхідно запобігти виникненню гіпокаліємії (<3,4 ммоль/л). У разі виникнення гіпокаліємії підвищуються кардіотоксичність серцевих глікозидів та ризик виникнення порушень ритму. Пацієнти, які мають подовжений інтервал Q–T вродженого або ятрогенного генезу, також належать до групи ризику. Гіпокаліємія, як і брадикардія, можуть сприяти розвитку тяжких порушень серцевого ритму, в тому числі пароксизмальної шлуночкової тахікардії за типом пірует, яка може бути летальною.
У всіх цих випадках необхідний частіший контроль рівня калію у плазмі крові. Перше визначення цього показника слід зробити протягом першого тижня лікування.
У разі зниження рівня калію у сироватці крові необхідна його корекція.
Рівень кальцію. Тіазидні та тіазидоподібні діуретики можуть зменшувати екскрецію кальцію із сечею та призводити до незначного і тимчасового підвищення рівня кальцію у плазмі крові. Справжня гіперкальціємія може бути наслідком попередньо недіагностованого гіперпаратиреоїдизму. Лікування слід припинити до обстеження функції паратиреоїдних залоз (див. ПОБІЧНІ РЕАКЦІЇ).
Реноваскулярна АГ. Лікуванням реноваскулярної АГ є реваскуляризація. Однак для пацієнтів з реноваскулярною АГ, які чекають на операцію, чи якщо така операція неможлива, можуть бути корисними інгібітори АПФ.
Якщо Три-Алітер призначений пацієнтам з діагностованим стенозом ниркової артерії або підозрою на нього, терапію необхідно розпочинати в умовах стаціонару з низьких доз та контролюючи рівень калію. У деяких пацієнтів спостерігався розвиток функціональної ниркової недостатності, яка була оборотною після відміни лікування.
Кашель. Повідомляли про виникнення сухого кашлю на тлі лікування інгібіторами АПФ. Цей кашель є тривалим і припиняється після відміни препарату. При виникненні цього симптому слід брати до уваги ятрогенну етіологію кашлю. Якщо терапія інгібітором АПФ є бажаною, може розглядатися питання щодо продовження терапії.
Атеросклероз. Ризик виникнення артеріальної гіпотензії є у всіх пацієнтів, але з особливою обережністю слід призначати периндоприл пацієнтам з ІХС або з недостатністю церебрального кровообігу. У таких випадках лікування слід починати з низької дози.
Гіпертонічний криз. Безпеку та ефективність застосування амлодипіну пацієнтам у стані гіпертонічного кризу не вивчали.
Серцева недостатність (у тому числі серцева недостатність тяжкого ступеня). Пацієнтам із серцевою недостатністю амлодипін слід призначати з обережністю. У довготривалому плацебо-контрольованому дослідженні з участю пацієнтів із серцевою недостатністю тяжкого ступеня (ІІІ, IV клас за функціональною класифікацією NYHA) частота випадків розвитку ангіоневротичного набряку легень при застосуванні амлодипіну була вищою порівняно з плацебо. Антагоністи кальцію, включаючи амлодипін, необхідно призначати з обережністю пацієнтам із застійною серцевою недостатністю, тому що вони підвищують ризик виникнення кардіоваскулярних подій та летального кінця.
У пацієнтів із серцевою недостатністю тяжкого (IV) ступеня лікування необхідно розпочинати під наглядом лікаря зі зниженої початкової дози. Лікування блокаторами β-адренорецепторів у пацієнтів з АГ та коронарною недостатністю не слід припиняти: інгібітор АПФ додають до блокатора β-адренорецепторів.
Стеноз аортального чи мітрального клапанів/гіпертрофічна кардіоміопатія. Необхідно з обережністю призначати інгібітори АПФ пацієнтам з обструкцією виходу з лівого шлуночка.
Пацієнти з цукровим діабетом. У пацієнтів з інсулінозалежним цукровим діабетом (через тенденцію до спонтанного підвищення рівня калію) лікування слід розпочинати під медичним наглядом зі зниженої початкової дози.
У хворих на цукровий діабет, які приймають пероральні гіпоглікемічні засоби або отримують інсулін, слід ретельно контролювати рівень глюкози у крові, особливо протягом першого місяця терапії інгібітором АПФ.
У хворих на цукровий діабет важливо контролювати рівень глюкози у крові, зокрема коли рівень калію знижений.
Расові особливості. Периндоприл, як і інші інгібітори АПФ, ймовірно, менш ефективно знижує АТ у пацієнтів негроїдної раси з АГ, ніж у пацієнтів інших рас, що, можливо, пояснюється низьким рівнем реніну у крові цих пацієнтів.
Хірургічне втручання/анестезія. Інгібітори АПФ можуть спричиняти артеріальну гіпотензію при проведенні анестезії, особливо під час застосування анестетика, який призводить до зниження АТ. Тому при лікуванні інгібіторами АПФ тривалої дії, такими як периндоприл, препарат рекомендовано за можливості відмінити за одну добу до хірургічного втручання.
Порушення функції печінки. Рідко прийом інгібіторів АПФ пов’язаний із синдромом, який розпочинається з холестатичної жовтяниці та розвивається у блискавичний некроз печінки, іноді з летальним кінцем. Механізм виникнення цього синдрому невідомий. Пацієнтам, у яких на тлі прийому інгібітора АПФ розвивається жовтяниця або відбувається значне підвищення рівня печінкових ензимів, слід припинити прийом інгібітора АПФ та провести відповідне медичне обстеження і лікування (див. ПОБІЧНІ РЕАКЦІЇ).
У пацієнтів із порушенням функції печінки спостерігаються подовжений Т_½ амлодипіну та високе значення AUC; рекомендацій щодо дозування немає. Лікування амлодипіном необхідно розпочинати з найнижчих доз, дотримуючись обережності на початку терапії та під час підвищення доз. Пацієнтам із порушенням функції печінки тяжкого ступеня можуть знадобитися поступовий підбір доз та ретельний моніторинг.
Дослідження застосування фіксованої комбінації Три-Алітер пацієнтам з порушенням функції печінки не проводили. Оскільки відомо про ефект окремих компонентів фіксованої комбінації Три-Алітер, препарат протипоказаний пацієнтам із порушенням функції печінки тяжкого ступеня, його слід застосовувати з обережністю при легких та помірних порушеннях функції печінки.
Сечова кислота. У пацієнтів з підвищеним рівнем сечової кислоти може спостерігатися тенденція до збільшення кількості нападів подагри.
Пацієнти літнього віку. Перед початком лікування слід перевірити функцію нирок та рівень калію. Для зниження ризику виникнення раптової артеріальної гіпотензії, особливо за наявності дефіциту води або електролітів, початкову дозу слід коригувати залежно від відповіді АТ на лікування. Підвищувати дози пацієнтам літнього віку слід з обережністю (див. ЗАСТОСУВАННЯ та Фармакокінетика).
Хоріоїдальний випіт, гостра міопія (короткозорість) та вторинна закритокутова глаукома. Препарати, що містять сульфонамід або похідні сульфонаміду, можуть викликати ідіосинкратичну реакцію, що спричиняє хоріоїдальний випіт з дефектом зорового поля, транзиторною міопією та гостру закритокутову глаукому. Симптоми включають гострий початок зниження гостроти зору або біль в оці і, як правило, виникають протягом декількох годин або тижнів з початку застосування препарату. Нелікована гостра закритокутова глаукома може призвести до постійної втрати зору. Основне лікування — це якнайшвидше припинити застосування лікарського засобу. Якщо внутрішньоочний тиск залишається неконтрольованим, можливо, необхідно застосовувати оперативні медикаментозні або хірургічні методи лікування. Факторами ризику розвитку гострої закритокутової глаукоми може бути алергія на сульфонамід або пеніцилін в анамнезі.
Допоміжні речовини. Рівень натрію. Три-Алітер містить менше 1 ммоль натрію (23 мг) на таблетку, тобто майже «вільний від натрію».
Застосування у період вагітності або годування грудьми
Вагітність. Три-Алітер протипоказаний у період вагітності (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Периндоприл. Застосування інгібіторів АПФ протипоказане у період вагітності. Епідеміологічні дані щодо ризику виникнення тератогенного ефекту внаслідок прийому інгібіторів АПФ у І триместр вагітності неостаточні, тому незначного підвищення ризику не можна виключати. Лікарський засіб не слід застосовувати вагітним або жінкам, які планують завагітніти. Якщо продовження лікування інгібіторами АПФ вважається обов’язковим, пацієнток, які планують вагітність, необхідно перевести на альтернативні антигіпертензивні препарати, що мають підтверджені дані щодо безпеки при застосуванні у період вагітності.
Якщо під час лікування цим лікарським засобом підтверджується вагітність, його застосування необхідно негайно припинити і замінити іншим лікарським засобом, дозволеним для застосування вагітним.
Відомо, що прийом інгібіторів АПФ у ІІ та ІІІ триместр вагітності призводить до фетотоксичності (зниження функції нирок, маловоддя, уповільнення формування кісткової тканини черепа) та неонатальної токсичності (ниркова недостатність, артеріальна гіпотензія, гіперкаліємія).
Якщо жінка приймала інгібітори АПФ з ІІ триместру вагітності, дитині рекомендовано провести УЗД функції нирок та кісток черепа.
Діти, матері яких у період вагітності приймали інгібітори АПФ, мають бути ретельно обстежені для своєчасного виявлення та корекції артеріальної гіпотензії (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ та ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Індапамід. Дані щодо застосування індапаміду у період вагітності обмежені (менше 300 випадків). При тривалому застосуванні тіазидного діуретика у ІІІ триместр вагітності ймовірне зменшення ОЦК та матково-плацентарного кровонаповнення, що може спричинити фетоплацентарну ішемію і затримку розвитку плода. Крім того, зрідка у новонароджених виявляли гіпоглікемію та тромбоцитопенію. Дослідження на тваринах не виявили прямого чи непрямого токсичного впливу на репродуктивність.
Амлодипін. Безпеку застосування амлодипіну для вагітних не встановлено.
У дослідженнях на тваринах токсичний вплив на репродуктивність виявлено під час введення високих доз.
Годування грудьми. Три-Алітер протипоказаний у період годування грудьми. Необхідно прийняти рішення щодо припинення годування грудьми на час лікування або відміни препарату у період годування грудьми з огляду на важливість терапії для матері.
Периндоприл. Застосування периндоприлу у період годування грудьми не рекомендоване у зв’язку з відсутністю даних. Зокрема, у період годування грудьми новонародженого чи недоношеного немовляти слід призначити лікування з підтвердженим профілем безпеки.
Індапамід. Наявної інформації щодо проникнення індапаміду/метаболітів у грудне молоко недостатньо. Ризик для новонароджених/немовлят не може бути виключеним. Індапамід належить до тіазидоподібних діуретиків, застосування яких у період годування грудьми асоціювалося зі зменшенням та пригніченням лактації. Може розвинутися гіперчутливість до похідних сульфонамідів та гіпокаліємія.
Амлодипін. Амлодипін проникає у грудне молоко. Частка вихідної дози, прийнятої матір’ю, яку отримує немовля, оцінувалася як міжквартальний діапазон 3–7% з максимумом 15%. Вплив амлодипіну на немовлят невідомий.
Фертильність
Периндоприл та індапамід. Дослідження з репродуктивної токсичності не виявили впливу на фертильність тварин жіночої та чоловічої статі. Впливу на фертильність людини не очікується.
Амлодипін. Повідомляли про оборотні біохімічні зміни у головці сперматозоїда у деяких пацієнтів, які лікувалися блокаторами кальцієвих каналів. Клінічних даних щодо потенційного впливу амлодипіну на фертильність недостатньо. Відомо, що при проведенні дослідження на тваринах виявлено побічну дію препарату на фертильність самців.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або роботі з іншими механізмами. Дослідження щодо впливу препарату Три-Алітер на здатність керувати транспортними засобами або працювати з іншими автоматизованими системами не проводили.
Периндоприл та індапамід не впливають на здатність керувати транспортними засобами або працювати з механізмами. Але у деяких пацієнтів можуть виникати індивідуальні реакції, пов’язані зі зниженням АТ.
Амлодипін може чинити незначний або помірний вплив на здатність керувати транспортними засобами та працювати з механізмами. Можливе порушення реакції у разі виникнення у пацієнта запаморочення, головного болю, слабкості, стомлюваності або нудоти. Внаслідок цього може погіршитися здатність керувати транспортними засобами або працювати з іншими автоматизованими системами. Рекомендовано бути обережними, особливо на початку лікування.
Діти. Дані щодо безпеки та ефективності призначення препарату Три-Алітер дітям відсутні, тому його не слід застосовувати у цій віковій групі.

подвійна блокада РААС. Дані клінічних досліджень свідчать, що подвійна блокада РААС шляхом одночасного прийому інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ або аліскірену асоціюється з високою частотою побічних реакцій, таких як артеріальна гіпотензія, гіперкаліємія та зниження функції нирок (включаючи ГНН), порівняно із застосуванням одного препарату, що впливає на РААС (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ та ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Лікарські засоби, що спричиняють гіперкаліємію. Деякі лікарські засоби або терапевтичні класи лікарських засобів можуть спричинити виникнення гіперкаліємії, а саме: аліскірен, солі калію, калійзберігаючі діуретики, інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ, НПЗП, гепарини, імуносупресори, такі як циклоспорин або такролімус, триметоприм. Одночасний прийом зазначених лікарських засобів підвищує ризик виникнення гіперкаліємії.
Одночасне застосування протипоказано (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ)
Аліскірен. У хворих на цукровий діабет або пацієнтів з порушеною функцією нирок ризик виникнення гіперкаліємії, погіршення функції нирок та кардіоваскулярної захворюваності й летальності підвищується.
Екстракорпоральні методи лікування. Екстракорпоральні методи лікування, які призводять до контакту крові з негативно зарядженими поверхнями, такими як діаліз або гемофільтрація із використанням певних мембран із високою гідравлічною проникністю (наприклад поліакрилонітрилових) та аферез ЛПНЩ із застосуванням декстрану сульфату у зв’язку з підвищеним ризиком розвитку анафілактоїдних реакцій тяжкого ступеня (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ). У разі необхідності проведення такого лікування слід розглянути можливість використання діалізної мембрани іншого типу або застосування іншого класу антигіпертензивних засобів.
Сакубітрил/валсартан. Одночасне застосування периндоприлу з сакубітрилом/валсартаном протипоказане, оскільки одночасне інгібування неприлізину та АПФ може призвести до підвищення ризику розвитку ангіоневротичного набряку. Розпочинати застосування сакубітрилу/валсартану слід не раніше ніж через 36 год після прийому останньої дози периндоприлу. Терапію периндоприлом слід розпочинати не раніше ніж через 36 год після прийому останньої дози сакубітрилу/валсартану (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ та ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Одночасне застосування не рекомендоване
Периндоприл/індапамід
Літій. Повідомляли про оборотне підвищення концентрації літію у сироватці крові та зростання його токсичності при одночасному прийомі літію та інгібіторів АПФ. Одночасний прийом периндоприлу разом з індапамідом та препаратами літію не рекомендується. Однак, якщо доведено необхідність такої комбінації, слід ретельно контролювати рівень концентрації літію у сироватці крові (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Периндоприл
Аліскірен. У будь-яких інших пацієнтів, як і у хворих на цукровий діабет або пацієнтів із порушеною функцією нирок, ризик виникнення гіперкаліємії, погіршення функції нирок та кардіоваскулярної захворюваності й летальності підвищується (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Одночасне застосування інгібіторів АПФ та блокаторів рецепторів ангіотензину. За даними літератури відомо, що у пацієнтів зі встановленим атеросклерозом, серцевою недостатністю або з цукровим діабетом з ураженням органів-мішеней одночасне застосування інгібіторів АПФ та блокаторів рецепторів ангіотензину супроводжувалося підвищенням частоти виникнення артеріальної гіпотензії, непритомності, гіперкаліємії та погіршенням функції нирок (у тому числі ГНН) порівняно з монотерапією препаратами, що впливають на РААС. Подвійна блокада (тобто комбінація інгібітора АПФ з антагоністами рецепторів ангіотензину ІІ) може бути застосована в індивідуальних випадках з ретельним контролем функції нирок, рівня калію та АТ (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Естрамустин. Підвищення ризику виникнення побічних реакцій, таких як ангіоневротичний набряк (ангіоедема).
Калійзберігаючі препарати (наприклад тріамтерен, амілорид), солі калію. Виникнення гіперкаліємії (можливо, летальної) особливо у пацієнтів з нирковою недостатністю (адитивний гіперкаліємічний ефект). Зазначені препарати не рекомендовані для одночасного застосування з периндоприлом (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ). Однак якщо одночасне призначення цих речовин є необхідним, їх слід застосовувати з обережністю та проводити частий контроль калію плазми крові. Щодо застосування спіронолактону при серцевій недостатності див. Одночасне застосування, яке потребує особливої уваги.
Ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол). У пацієнтів, які одночасно застосовують ко-тримоксазол, можливе підвищення ризику розвитку гіперкаліємії (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Амлодипін
Дантролен (інфузія). В експериментальних дослідженнях спостерігалися фібриляція шлуночків серця з летальним кінцем та кардіоваскулярний колапс у поєднанні з гіперкаліємією після в/в застосування верапамілу та дантролену. З огляду на можливість виникнення гіперкаліємії рекомендовано уникати одночасного застосування антагоністів кальцію, таких як амлодипін, пацієнтам зі встановленою чи підозрюваною злоякісною гіпертермією.
Грейпфрути або грейпфрутовий сік. У деяких пацієнтів можливе підвищення біодоступності амлодипіну, внаслідок чого відбувається посилення гіпотензивного ефекту.
Одночасне застосування, що потребує особливої уваги
Периндоприл/індапамід/амлодипін.
Баклофен. Посилює антигіпертензивний ефект. Необхідно контролювати АТ та функцію нирок, у разі необхідності провести корекцію дози.
Периндоприл/індапамід
НПЗП, у тому числі саліцилати у високих дозах. Якщо інгібітори АПФ призначати одночасно з НПЗП, такими як ацетилсаліцилова кислота у протизапальних дозах, інгібітори ЦОГ-2 та неселективні НПЗП, може виникати послаблення антигіпертензивного ефекту. Одночасне застосування інгібіторів АПФ та НПЗП посилює ризик погіршення функції нирок, включаючи ГНН, та підвищує рівень калію у крові, особливо у пацієнтів з уже встановленим порушенням функції нирок. Таку комбінацію слід призначати з обережністю, особливо пацієнтам літнього віку. В останніх необхідно відновити водний баланс та розглянути доцільність контролю функції нирок після початку комбінованої терапії та при подальшому лікуванні.
Периндоприл
Гіпоглікемічні засоби (інсулін, пероральні гіпоглікемічні засоби). Епідеміологічні дослідження свідчать, що одночасне застосування інгібіторів АПФ та гіпоглікемічних засобів (інсулін, пероральні гіпоглікемічні засоби) може призвести до посилення гіпоглікемічного ефекту з ризиком розвитку гіпоглікемії. Найчастіше цей феномен може виникати у перші тижні комбінованого лікування та в осіб з порушенням функції нирок.
Діуретики. У пацієнтів, які приймають діуретики, та особливо у тих, у кого порушений водно-електролітний обмін, можливе надмірне зниження АТ після початку лікування інгібітором АПФ. Імовірність розвитку гіпотензивного ефекту знижується завдяки відміні діуретика, підвищенню ОЦК, споживанню кухонної солі перед початком терапії периндоприлом, яку слід розпочинати з низьких доз з поступовим підвищенням. При артеріальній гіпертензії, коли попередньо призначений діуретик міг спричинити недостатність води/електролітів, його необхідно відмінити перед початком лікування інгібітором АПФ (у таких випадках прийом діуретика може бути поновлено з часом) або призначити інгібітор АПФ у низькій дозі з поступовим її підвищенням. При застійній серцевій недостатності на тлі прийому діуретика прийом інгібітора АПФ слід розпочинати з мінімальної дози, можливо, після зниження дози діуретика. У будь-якому разі необхідно контролювати функцію нирок (рівень креатиніну) протягом перших тижнів лікування інгібітором АПФ.
Калійзберігаючі діуретики (еплеренон, спіронолактон). У разі одночасного застосування еплеренону чи спіронолактону у дозах від 12,5 до 50 мг/добу з низькими дозами інгібітора АПФ можливо: у разі недотримання рекомендацій щодо призначення такої комбінації існує ризик виникнення гіперкаліємії (можливо, летальної) під час лікування пацієнтів із серцевою недостатністю ІІ–ІV класу за NYHA та фракцією викиду <40%, які раніше лікувалися інгібітором АПФ та петльовим діуретиком. Перед призначенням цієї комбінації слід упевнитися у відсутності гіперкаліємії та порушення функції нирок. Рекомендовано проводити ретельний моніторинг каліємії та креатинемії щотижнево під час першого місяця лікування та щомісячно надалі.
Рацекадотрил. Відомо, що інгібітори АПФ (наприклад периндоприл) можуть спричинити розвиток ангіоневротичного набряку. Цей ризик може підвищуватися при одночасному застосуванні з рацекадотрилом (лікарським засобом, який використовується для лікування при гострій діареї).
Інгібітори mTOR (наприклад сиролімус, еверолімус, темсиролімус). У пацієнтів, які одночасно застосовують інгібітори mTOR, можливе підвищення ризику розвитку ангіоневротичного набряку (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Індапамід
Препарати, що можуть спричинити розвиток пароксизмальної шлуночкової тахікардії за типом пірует (torsades de pointes). У зв’язку з ризиком виникнення гіпокаліємії індапамід слід призначати з обережністю в комбінації з препаратами, що можуть спричинити розвиток пароксизмальної шлуночкової тахікардії за типом пірует (torsades de pointes), такими як:
- антиаритмічні препарати класу ІА (квінідин, гідроквінідин, дизопірамід);
- антиаритмічні препарати класу III (аміодарон, соталол, дофетилід, ібутилід, бретиліум);
- деякі нейролептики (хлорпромазин, ціамемазин, левомепромазин, тіоридазин, трифлуоперазин), бензаміди (амісульпірид, сульпірид, сультоприд, тіаприд), бутирофенони (дроперидол, галоперидол), інші нейролептики (пімозид);
- інші препарати, такі як бепридил, сизаприд, дифеманіл, еритроміцин в/в, галофантрин, мізоластин, пентамідин, моксифлоксацин, спарфлоксацин, вінкамін в/в, метадон, астемізол, терфенадин.
Слід запобігати зниженню рівня калію у плазмі крові та за необхідності його коригувати, контролювати інтервал Q–T.
Амфотерицин В в/в, ГКС та мінералокортикоїди (системної дії), тетракозактид, проносні препарати (стимулюють перистальтику). Підвищують ризик зниження калію у сироватці крові (адитивний ефект). Необхідно контролювати вміст калію у плазмі крові та коригувати його за потреби, зокрема при одночасному прийомі з серцевими глікозидами. Рекомендується застосовувати проносні препарати, які не стимулюють перистальтику.
Серцеві глікозиди. При виникненні гіпокаліємії посилюються токсичні ефекти серцевих глікозидів. Тому необхідно проводити моніторинг калію в плазмі крові та ЕКГ-контроль, а також за необхідності — переглянути терапію.
Алопуринол. Одночасне застосування з індапамідом може підвищити ризик виникнення реакцій гіперчутливості на алопуринол.
Амлодипін
Індуктори CYP 3A4. При одночасному застосуванні з відомими індукторами CYP 3A4 концентрація амлодипіну у плазмі крові може змінюватися. Тому слід контролювати АТ та проводити корекцію дози під час та після одночасного застосування з індукторами CYP 3A4, зокрема з індукторами сильної дії CYP 3A4 (наприклад, рифампіцин, звіробій (Hypericum perforatum)).
Інгібітори CYP 3A4. Одночасне застосування амлодипіну з високоактивними або помірними інгібіторами CYP 3A4 (інгібіторами протеаз, протигрибковими похідними імідазолу і тріазолу, макролідами, такими як еритроміцин або кларитроміцин, верапамілом або дилтіаземом) може спричинити значне підвищення концентрації амлодипіну. Клінічний прояв вищезазначених фармакокінетичних змін може бути більш вираженим у пацієнтів літнього віку. У таких випадках необхідно проводити клінічний моніторинг та корекцію дози. Існує підвищений ризик виникнення гіпотензії у пацієнтів, які приймають кларитроміцин у комбінації з амлодипіном. Таким пацієнтам рекомендований ретельний нагляд.
Одночасне застосування, яке потребує уваги
Периндоприл/індапамід/амлодипін
Іміпраміноподібні (трициклічні) антидепресанти, нейролептики. Підвищують антигіпертензивну дію та ризик розвитку ортостатичної гіпотензії (адитивний ефект).
Інші антигіпертензивні препарати. Застосування інших антигіпертензивних препаратів може спричинити додаткове зниження АТ.
ГКС, тетракозактид. Послаблення антигіпертензивного ефекту (через затримку води та солей ГКС).
Периндоприл
Антигіпертензивні засоби та вазодилататори. Одночасне застосування з нітрогліцерином та іншими нітратами або з іншими вазодилататорами може сприяти додатковому зниженню АТ.
Алопуринол, цитостатики, імуносупресивні засоби, системні ГКС або прокаїнамід. Одночасне застосування з інгібіторами АПФ підвищує ризик виникнення лейкопенії.
Препарати для анестезії. Інгібітори АПФ можуть посилювати гіпотензивну дію деяких препаратів для анестезії.
Діуретики (тіазидні та петльові). Попереднє лікування діуретиками у високих дозах може спричинити зневоднення, що підвищує ризик гіпотензії на початку терапії периндоприлом.
Гліптини (лінагліптин, саксагліптин, ситагліптин, вільдагліптин). У пацієнтів, яким призначено комбінацію гліптину та інгібітора АПФ, підвищується ризик виникнення ангіоедеми внаслідок того, що гліптин знижує активність дипептидилпептидази ІV.
Симпатоміметики. Симпатоміметики можуть послаблювати антигіпертензивну дію інгібіторів АПФ.
Золото. Одночасне застосування інгібіторів АПФ, включаючи периндоприл, та ін’єкційних препаратів золота (натрію ауротіомалат) зрідка може спричинити реакції, подібні до тих, що виникають при застосуванні нітратів (почервоніння обличчя (припливи), нудота, блювання та артеріальна гіпотензія).
Індапамід
Метформін. Може спричинити молочнокислий ацидоз внаслідок розвитку функціональної ниркової недостатності, пов’язаної з прийомом діуретиків, особливо петльових. Не слід призначати метформін, якщо рівень креатиніну у плазмі крові перевищує 15 мг/л (135 мкмоль/л) у чоловіків та 12 мг/л (110 мкмоль/л) у жінок.
Йодоконтрастні засоби. У разі дегідратації, пов’язаної із застосуванням діуретиків, ризик розвитку ГНН зростає, особливо при застосуванні йодоконтрастних засобів у високих дозах. До прийому останніх необхідно відновити водний баланс.
Солі кальцію. Існує ризик виникнення гіперкальціємії у зв’язку зі зниженням елімінації кальцію в сечу.
Циклоспорин. Існує ризик підвищення концентрації креатиніну без впливу на рівень циркулюючого циклоспорину, навіть якщо немає дефіциту води та натрію.
Амлодипін
Аторвастатин, дигоксин або варфарин. У клінічних дослідженнях щодо взаємодій доведено, що амлодипін не впливає на фармакокінетику аторвастатину, дигоксину або варфарину.
Симвастатин. Застосування амлодипіну у дозі, кратній 10 мг, у комбінації з 80 мг симвастатину призвело до 77% підвищення концентрації симвастатину порівняно з його прийомом як монотерапії. Пацієнтам, які приймають амлодипін, слід обмежити дозу симвастатину до 20 мг/добу.
Такролімус. Існує ризик підвищення рівнів такролімусу у крові при одночасному застосуванні з амлодипіном. Для уникнення токсичності такролімусу при супутньому застосуванні з амлодипіном необхідно контролювати його рівень у крові та за необхідності — коригувати його дозу.
Інгібітори механістичної мішені рапаміцину (mTOR). Такі інгібітори mTOR, як сиролімус, темсіролімус та еверолімус, є субстратами CYP 3A. Амлодипін належить до інгібіторів CYP 3A слабкої дії. При одночасному застосуванні з інгібіторами mTOR амлодипін може посилювати вплив останніх.
Циклоспорин. Дослідження взаємодії циклоспорину та амлодипіну з участю здорових добровольців або інших популяцій, за винятком пацієнтів після трансплантації нирки, у яких відзначалося підвищення коливання C_min циклоспорину (в середньому від 0 до 40%), не проводили. У пацієнтів після трансплантації нирки, які застосовують амлодипін, слід контролювати рівень циклоспорину у крові та за необхідності знизити його дозу.

дані щодо передозування препарату Три-Алітер відсутні.
Для комбінації периндоприл/індапамід найчастішою небажаною реакцією у разі передозування є артеріальна гіпотензія, яка іноді може супроводжуватися нудотою, блюванням, судомами, запамороченням, сонливістю, сплутаністю свідомості, олігурією, яка може прогресувати до анурії (внаслідок гіповолемії). Можуть виникати порушення водно-електролітного балансу (зниження рівня калію та натрію у плазмі крові).
Заходи першої допомоги включають швидке виведення препарату з організму: промивання шлунка та/чи призначення активованого вугілля, а потім відновлення водно-електролітного балансу в умовах стаціонару, поки ці показники не повернуться у межі норми.
У разі виникнення значної артеріальної гіпотензії пацієнту слід надати горизонтального положення з низьким узголів’ям. За необхідності вводити ізотонічний розчин в/в або використовувати будь-який інший спосіб відновлення ОЦК.
Периндоприлат, активна форма периндоприлу, може бути видалений з організму за допомогою гемодіалізу (див. Фармакокінетика).
Дані щодо свідомого передозування амлодипіну є обмеженими.
Згідно з наявними даними можна припустити, що прийом у дуже високих дозах призведе до надмірної периферичної вазодилатації та рефлекторної тахікардії. Повідомляли про виражену, імовірно, тривалу системну артеріальну гіпотезію та шок із летальним кінцем.
Клінічно виражена артеріальна гіпотензія, спричинена передозуванням амлодипіну, потребує активної кардіоваскулярної допомоги, зокрема частого контролю функції серця та респіраторної функції, підняття кінцівок, а також моніторингу ОЦК та сечовиділення.
Призначення вазоконстриктора може бути корисним для відновлення тонусу судин та АТ, якщо відсутні протипоказання. В/в введення кальцію глюконату може допомогти усуненню наслідків блокади кальцієвих каналів.
У деяких випадках промивання шлунка є доцільним. Дослідження з участю здорових добровольців продемонструвало, що внаслідок застосування активованого вугілля через 2 год після прийому 10 мг амлодипіну знижується швидкість абсорбції амлодипіну в організмі. Оскільки амлодипін має високий рівень зв’язування з білками крові, гемодіаліз визнаний неефективним.

при температурі не вище 30 °C в оригінальній упаковці. Зберігати у недоступному для дітей місці.