Улькавіс (Ulcavis) (338655) - інструкція із застосування ATC-класифікація

Улькавіс ― препарат, що застосовується для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, гастриту та гастродуоденіту, а також гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ). Найважливішою характеристикою препарату є його бактерицидна дія відносно Helicobacter рylori. У якості діючої речовини містить вісмуту субцитрат. Він чинить слабку кислотонейтралізуючу дію та не впливає на секрецію HСl парієтальними клітинами, а також інгібує активність пепсину. Він попереджає адгезію H. pylori до епітеліальних клітин та може інгібувати ферменти, які вона секретує, зокрема протеази, ліпази, глікозидази та фосфоліпази, зменшує вираженість запалення у слизовій оболонці (Lee S.P., 1991).
Механізм протипухлинної дії Улькавісу різноплановий. Так, у кислому середовищі шлунка він утворює захисну плівку на поверхні виразок та ерозованої слизової оболонки, таким чином захищаючи від впливу шлункового соку, сприяє накопиченню в зоні пошкодження слизової оболонки епідермального фактора росту. Також даний лікарський засіб сприяє підвищенню синтезу простагландину Е2, утворенню слизу, який вкриває слизову оболонку. Вищеописані механізми дії взаємодоповнюють один одного та сприяють загоєнню виразок та ерозій слизової оболонки (інструкція МОЗ України).

Улькавіс: фокус на Helicobacter pylori

Виразкова хвороба шлунка (пептична виразка) ― це кислотозалежне ураження ШКТ, яке характеризується наявністю виразкового дефекту слизової оболонки, що поширюється у підслизовий та м’язовий шари шлунка. Також можливе формування виразок дванадцятипалої кишки. Передбачувана поширеність виразкової хвороби серед населення в цілому становить 5–10%. Дослідження у розвинених країнах продемонстрували зниження частоти випадків госпіталізації та смертності від виразкової хвороби. Це, вірогідно, пов’язано із введенням останніми роками новітніх методів лікування та профілактики виразкової хвороби, а також зі зниженням поширеності інфекції H. pylori. Останнє значною мірою зумовлено покращенням рівня життя та набуттям гігієнічних навичок (наприклад доступність каналізації та водопроводу, миття рук, прийом їжі з окремого посуду знижують вірогідність передачі бактерії від людини до людини).
Фактори ризику розвитку пептичної виразки включають колонізацію H. рylori, харчові звички (наприклад вживання гострої їжі, нерегулярне харчування), вживання алкоголю та паління, прийом НПЗП та синдром Золлінгера — Еллісона. При цьому найбільш значущими факторами ризику є інфекція H. pylori та застосування НПЗП. Тим не менше має значення й індивідуальна схильність, оскільки лише в невеликої частини пацієнтів, інфікованих H. pylori, або тих, хто тривало приймає НПЗП, розвивається виразкова хвороба. Прикладом такої схильності є поліморфізм гена інтерлейкіну-1β (IL-1β), що проявляється у відмінностях в утворенні IL-1β у слизовій оболонці. Підвищення його утворення зумовлює розвиток пов’язаних із H. рylori гастродуоденальних захворювань.
У близько ¹/₅ пацієнтів виразкова хвороба не пов’язана із H. рylori, прийомом НПЗП, ацетилсаліцилової кислоти або інших ульцерогенних препаратів (наприклад системних кортикостероїдів). У таких випадках говорять про ідіопатичну виразку шлунка або дванадцятипалої кишки. У результаті одного з досліджень було встановлено, що психологічний стрес також підвищує ризик розвитку виразкової хвороби (Kuna L. et al., 2019).
H. pylori ― грамнегативна бактерія, що колонізує слизову оболонку шлунка. Вона була вперше виявлена у 1982 р., але вірогідно хелікобактерна інфекція існує вже близько 50 000 років (Lahner E. et al., 2018).
Поширеність її відрізняється у різних країнах.
Згідно з даними 1995 р. H. pylori виявили у 90–100% пацієнтів із виразкою дванадцятипалої кишки та у 60–100% пацієнтів із виразкою шлунка (Kuipers E.J. еt al., 1995). Проте дослідження, проведене в Орландо, штат Флорида, продемонструвало, що лише 32% пацієнтів із пептичною виразкою були H. pylori-позитивними, та лише у 25% пацієнтів із виразковими кровотечами була виявлена інфекція H. рylori (Chung C.S. еt al., 2015). Багатоцентрове дослідження, проведене у Франції, виявило, що близько 21,6% пацієнтів із пептичною виразкою не є інфікованими H. pylori та не мають в анамнезі застосування ульцерогенних препаратів (Chung C.S. еt al., 2015). Згідно з даними одного з оглядів Кокрейнівського формату 95% випадків виразки дванадцятипалої кишки та 70% пептичної виразки шлунка асоційовані із H. pylori (Ford A.C. еt al., 2016).
У той же час результати великих епідеміологічних досліджень демонструють, що  H. рylori виявляється у більш ніж 50% населення світу, незалежно від наявності у них пептичної виразки або симптомів диспепсії. Існує суттєва різниця у поширеності H. pylori у всьому світі серед населення в цілому. Результати досліджень в Індії демонструють високу (до 80%) поширеність H. pylori (Mhaskar R.S. еt al., 2013). У Західній Європі та Північній Америці ця бактерія виявляється у близько ¹/₃ населення, тоді як у Південній та Східній Європі, Південній Америці та Азії, за оцінками, більше ½ населення уражено цією бактерією. Поширеність інфікування H. рylori суттєво вища у країнах, що розвиваються, у той час як рівень захворюваності у розвинених країнах знижується. Вірогідно, соціально-економічний статус та рівень життя можуть відігравати роль у поширенні інфекції (Lahner E. et al., 2018).
На теперішній час прийнятою стратегією стосовно пацієнтів із виразковими ураженнями ШКТ є тестування на H. рylori із наступною ерадикацією даної бактерії. У безсимптомній популяції стратегія скринінгу та лікування інфекції H. pylori розглядаються у якості профілактичного заходу, здатного знизити поширеність раку шлунка. Окрім того, H. рylori-позитивні особи являють собою основний резервуар для передачі інфекції, відповідно ерадикація H. рylori у безсимптомних носіїв може знизити поширеність хелікобактерної інфекції у світі (Ford A.C. еt al., 2016).
Іншим хронічним захворюванням, у терапії якого ефективний Улькавіс, є атрофічний гастрит (АГ). Основними ознаками АГ є атрофія та/або кишкова метаплазія шлункових залоз. Доведено, що АГ може виникнути у результаті тривалого безсимптомного інфікування H. рylori або у результаті аутоімунного запалення у слизовій оболонці шлунка. Ризик шлункових неоплазій, наприклад, аденокарциноми, значно підвищений в осіб із АГ. У пацієнтів із АГ, як правило, знижена секреція соляної кислоти, та лікування інгібіторами протонної помпи (ІПП) вважається недоцільним. При цьому застосування вісмуту субцитрату є патогенетично обґрунтованим як завдяки антихелікобактерному ефекту, так і його гастропротекторним властивостям (Ford A.C. еt al., 2016).

Чому ж настільки важливо проводити антихелікобактерну терапію?

Інфекція H. рylori є вирішальним патогенетичним фактором у розвитку екстранодальної лімфоми маргінальної ділянки (MALT-лімфоми, або мальтоми). Мальтома може розвиватися практично у будь-якому органі, але найчастіше уражає шлунок (Крячок І.А. зі співавт., 2017). У 90% хворих із цим видом лімфоми виявляється інфекція H. рylori, а антихелікобактерна терапія є терапією першої лінії цього захворювання, оскільки дозволяє досягти регресування пухлини (Lahner E. et al., 2018).
У 1994 р. ВООЗ та консенсусна група Міжнародного агентства з дослідження раку класифікувала бактерію H. рylori як канцероген I класу (Lahner E. et al., 2018).

Улькавіс: подолання резистентності до антихелікобактерної терапії

Вважається, що ідеальна схема антихелікобактерної терапії повинна давати змогу досягнути повної ерадикації бактерії у 90% пацієнтів. Для досягнення цієї мети потребуються складні схеми, які включають декілька лікарських засобів.
До факторів ризику відсутності ефекту від лікування належать високе обсіменіння H. рylori, висока кислотність шлункового соку, паління, низька прихильність до виконання рекомендацій лікаря. Проте головним фактором є підвищення резистентності до антибіотиків, перш за все кларитроміцину (він входить до схеми ерадикації бактерії).
Зниження показників знищення бактерії при стандартній потрійній терапії (два антибіотики та ІПП) призвело до розуміння: необхідно застосовувати комбінацію препаратів без значної резистентності до них H. рylori. Тому сьогодні найбільш актуальними є схеми лікування, до складу яких входять солі вісмуту.
Вісмут століттями застосовувався в медицині. Його солі застосовувалися для лікування диспепсії, виразкової хвороби шлунка, паразитарних інфекцій, коліту та гострих кишкових інфекцій. Субцитрат вісмуту виявляє потужну антихелікобактерну активність, та in vitro стійкість H. рylori до нього не виявлена. Окрім того, він підвищує показники ерадикації при включенні до потрійної та квадротерапії виразкової хвороби (Ford A.C. еt al., 2016).

Улькавіс: ефективність та безпека вісмуту субцитрату

Безпека введення препаратів вісмуту для ерадикації H. рylori була підтверджена в систематичному огляді 35 рандомізованих клінічних досліджень, що включали 4763 пацієнти. При лікуванні вісмуту субцитратом не зареєстровано серйозних побічних ефектів. Не виявлено статистично значущої різниці у загальній кількості несприятливих побічних реакцій серед тих, хто приймав схеми із солями вісмуту, та тих, хто отримував інші схеми лікування. Із побічних ефектів у дослідженні були зареєстровані біль у животі, діарея, запаморочення, головний біль, металевий присмак у роті, нудота та блювання (Ford A.C. еt al., 2016).
У одному з досліджень оцінювалася 10-денна чотирикомпонентна терапія, яка включала вісмуту субцитрат (n=495). Ерадикація H. рylori була досягнута у 92% пацієнтів (Ford A.C. еt al., 2016).
У іншому дослідженні було встановлено, що додавання вісмуту субцитрату до стандартної потрійної 14-денної терапії може покращити показники позитивної терапії, незважаючи на високу поширеність стійкості до протимікробних препаратів. За оцінками дослідників, вісмуту субцитрат підвищує ефективність ерадикації на 30–40% у випадку резистентності H. рylori до протимікробних лікарських засобів (Dore M.P. еt al., 2016).
При вивченні гастропротекторних властивостей вісмуту субцитрату в експерименті на щурах встановлено, що пероральне застосування даного препарату попереджає ерозування слизової оболонки шлунка, викликане 96% етанолом та ацетилсаліциловою кислотою. Виявлено, що вісмуту субцитрат сприяє підвищенню продукції простагландину PGE2 у слизовій оболонці шлунка. Вірогідно, його гастропротекторна дія значною мірою зумовлена підвищенням продукції даного простагландину (Konturek S.J. еt al., 1986).
У дослідженні на здорових добровольцях були підтверджені низька розчинність та всмоктування колоїдного субцитрату вісмуту. Окрім того, була підтверджена його токсичність для H. pylori in vitro (Phillips R.H. еt al., 2000).
У подвійному плацебо-контрольованому дослідженні (n=80) була підтверджена висока ефективність вісмуту субцитрату в лікуванні H. рylori-асоційованого хронічного гастриту. Для контролю результатів лікування хворим проводилася фіброгастродуоденоскопія із біопсією та наступним гістологічним дослідженням біоптату. Після курсу лікування субцитратом вісмуту (240 мг 2 р/добу протягом 4 тиж) у 67% пацієнтів (n=26) відмічена повна ерадикація H. рylori. У групі ж плацебо цей показник становив 13% (n=5). Клінічної ремісії вдалося досягти у 82% (n=32) пацієнтів, які приймали досліджуваний препарат, та лише у 2 хворих (5%), які отримували плацебо (Vaira D. еt al., 1992).

Улькавіс: висновки

Улькавіс широко застосовується в лікуванні виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, а також інших захворюваннях шлунка, як асоційованих із H. рylori, так і H. рylori-негативних. У більшості країн резистентність до протимікробних препаратів зросла до такого ступеня, що емпірична стандартна потрійна антихелікобактерна терапія більше не призначається (Ford A.C. еt al., 2016). При цьому додавання вісмуту субцитрату дозволило підвищити результативність антихелікобактерної терапії як у складі три-, так і чотирикомпонентних схем лікування. Застосування Улькавісу також патогенетично доцільне у випадку атрофічного, гіпосекреторного гастриту, у той час як у даної категорії хворих недоцільна терапія ІПП. Також Улькавіс може застосовуватися в терапії MALT-лімфоми, оскільки субцитрат вісмуту дозволяє досягти регресування даного новоутворення. Улькавіс, окрім антихелікобактерного ефекту, володіє додатковими гастропротекторними властивостями та сприяє загоєнню виразкових дефектів та ерозій у шлунку та дванадцятипалій кишці.