Моксифлоксацин Сандоз^® (Moxifloxacin Sandoz^®) (335728) - інструкція із застосування ATC-класифікація

фармакодинаміка. Механізм дії. In vitro моксифлоксацин ефективний щодо багатьох грампозитивних та грамнегативних патогенних мікроорганізмів.
Бактерицидна дія моксифлоксацину спричинена інгібуванням обох типів топоізомерази II, ДНК-гірази та топоізомерази IV, необхідних для реплікації, транскрипції та відновлення бактеріальної ДНК. Вважають, що С8-метоксильний залишок сприяє покращенню активності та нижчій селекції резистентних мутацій грампозитивних бактерій порівняно з С8-Н залишком. Наявність великого дициклоамінового залишку в С-7 положенні запобігає активному відтоку, пов’язаному з генами norA або pmrA, які виявлено в деяких грампозитивних бактерій.
Фармакодинамічні дослідження продемонстрували, що моксифлоксацин виявляє залежну від концентрації бактерицидну активність. Мінімальні бактерицидні концентрації (МБК), як правило, відповідають мінімальним інгібуючим концентраціям (МІК).
Вплив на кишкову флору у людини. У дослідженнях за участю добровольців після перорального застосування моксифлоксацину відзначалися такі зміни в кишковій флорі: зменшувалася кількість Escherichia coli, Bacillus spp., Enterococcus spp. та Klebsiella spp., а також анаеробів Bacteroides vulgatus, Bifidobacterium spp., Eubacterium spp. та Peptostreptococcus spp. Виявлено збільшення кількості Bacteroides fragilis. Кількість вказаних вище мікроорганізмів поверталася в межі норми упродовж 2 тиж.
Механізм резистентності. Механізми резистентності, за рахунок яких інактивуються пеніциліни, цефалоспорини, аміноглікозиди, макроліди і тетрацикліни, не впливають на антибактеріальну ефективність моксифлоксацину. Інші механізми резистентності, такі як бар’єри проникнення (поширені у Pseudomonas aeruginosa) та механізми відтоку, можуть впливати на чутливість до моксифлоксацину.
Формування резистентності до моксифлоксацину in vitro відмічали як поступовий процес, який полягає в точкових мутаціях обох типів топоізомерази II, ДНК-гірази та топоізомерази IV. Моксифлоксацин є слабким субстратом для механізмів активного відтоку у грампозитивних мікроорганізмів.
Виявлена перехресна резистентність з іншими фторхінолонами. Однак оскільки моксифлоксацин інгібує обидві топоізомерази II та IV зі схожою активністю деяких грампозитивних бактерій, ці бактерії можуть бути резистентними до інших хінолонів, але чутливими до моксифлоксацину.
Контрольні точки.
Таблиця 1. Клінічні МІК та контрольні точки дискової дифузії для моксифлоксацину (01.01.2012 р.) за даними EUCAST (Європейський комітет з тестування антимікробної чутливості)

¹Для визначення резистентності до фторхінолонів можна використовувати диско-дифузійний тест із застосуванням норфлоксацинового диска. Ізоляти, чутливі до норфлоксацину, також розцінюються як чутливі до ципрофлоксацину, левофлоксацину, моксифлоксацину й офлоксацину. Для ізолятів, нечутливих до норфлоксацину, слід визначати чутливість до кожної окремої речовини.
²Для визначення резистентності до фторхінолонів можна використовувати диско-дифузійний тест із застосуванням норфлоксацинового диска. Ізоляти, чутливі до норфлоксацину, також розцінюються як чутливі до левофлоксацину та моксифлоксацину. Для ізолятів, нечутливих до норфлоксацину, слід визначати чутливість до кожної окремої речовини.
³Для визначення резистентності до фторхінолонів можна використовувати диско-дифузійний тест із застосуванням норфлоксацинового диска. Ізоляти, чутливі до норфлоксацину, також розцінюються як чутливі до левофлоксацину та моксифлоксацину та нейтральні до ципрофлоксацину й офлоксацину. Для ізолятів, нечутливих до норфлоксацину, слід визначати чутливість до кожної окремої речовини.
⁴Ізоляти зі значеннями МІК, вищими за точки чутливості, є рідкісними або про них ще не повідомлялося. Випробування на ідентифікацію та протимікробну чутливість на будь-яких таких ізолятах необхідно проводити повторно, і в разі підтвердження результатів ізолят слід направити до довідкової лабораторії. Якщо відсутній доказ клінічної відповіді на підтверджені ізоляти зі значеннями МІК, вищими поточної точки чутливості, вони розцінюються як резистентні.
⁵Для визначення резистентності до фторхінолонів можна використовувати диско-дифузійний тест із застосуванням диска на основі налідиксової кислоти. Ізоляти, чутливі до налідиксової кислоти, також розцінюються як чутливі до левофлоксацину, ципрофлоксацину, моксифлоксацину й офлоксацину. Ізоляти, віднесені до категорії нечутливих, можуть мати резистентність до фторхінолонів і повинні бути повторно протестовані для визначення чутливості до кожної окремої речовини.
⁶Контрольні точки стосуються пероральної та в/в дози 400 мг 1 раз на добу.
Мікробіологічна чутливість. Частота набутої резистентності може змінюватися залежно від географічного розташування регіону та часу, визначеного для певних видів мікроорганізмів. Бажано мати доступ до локальної інформації щодо резистентності мікроорганізмів, особливо при лікуванні тяжких інфекцій. У разі необхідності слід звертатися за консультацією до експерта, коли місцеве домінування резистентності виявляється настільки сильним, що вплив певного лікарського засобу щонайменше на деякі види інфекційних збудників залишається під сумнівом.

*Продемонстровано задовільну активність щодо впливу на чутливі штами під час клінічних досліджень у рамках затверджених клінічних показань.
^#Штами, які продукують бета-лактамази розширеного спектра (еxtended-spectrum beta-lactamase — ESBL), є зазвичай резистентними до фторхінолонів.
⁺Показник резистентності >50% в одній чи більше країн.
Фармакокінетика
Всмоктування та біодоступність. При пероральному застосуванні моксифлоксацин швидко та майже повністю всмоктується. Абсолютна біодоступність досягає майже 91%. У діапазоні доз 50–800 мг при одноразовому прийомі та в дозах по 600 мг/добу протягом 10 діб фармакокінетика є лінійною. Після перорального введення дози 400 мг C_max у крові досягається протягом 0,5–4 год і становить 3,1 мг/л. Максимальна та мінімальна плазмові концентрації в рівноважному стані (400 мг 1 раз на добу) становлять 3,2 та 0,6 мг/л відповідно. У рівноважному стані експозиція в межах інтервалу дозування є приблизно на 30% вищою, ніж після прийому першої дози.
Розподіл. Моксифлоксацин швидко розподіляється в екстраваскулярному просторі; після застосування дози 400 мг AUC становить 35 мкг/л. Об’єм розподілу в рівноважному стані становить близько 2 л/кг. Як виявлено в експериментах in vitro та ex vivo, зв’язування з білками крові становить близько 40–42% та не залежить від концентрації препарату. Моксифлоксацин в основному зв’язується із сироватковим альбуміном.
Таблиця 2. C_max (середнє геометричне) після перорального застосування одноразової дози моксифлоксацину 400 мг

*В/в застосування одноразової дози 400 мг.
¹10 год після введення.
²Вільна концентрація.
³Від 3 до 36 год після введення дози.
⁴Наприкінці інфузії.
Біотрансформація. Моксифлоксацин підлягає біотрансформації II фази і виділяється з організму нирками, а також із калом/жовчю як у незміненому стані, так і у вигляді сульфосполук (М1) і глюкуронідів (М2). М1 та М2 є єдиними метаболітами, релевантними для людини, обидва вони є мікробіологічно неактивними.
Під час клінічних досліджень I фази та досліджень in vitro не виявлено метаболічної фармакокінетичної взаємодії з іншими препаратами, задіяними в біотрансформації I фази за участю ферментів системи цитохрому Р450. Ознак окиснювального метаболізму немає.
Виведення з організму. Середній кінцевий T_½ моксифлоксацину з плазми крові становить близько 12 год. Середній встановлений загальний кліренс після введення 400 мг становить 179–246 мл/хв. Нирковий кліренс — близько 24–53 мл/хв, що свідчить про часткову канальцеву реабсорбцію препарату з нирок.
Після прийому дози 400 мг виведення із сечею (близько 19% — активна речовина в незміненому вигляді, близько 2,5% — М1 та близько 14% — М2) та калом (близько 25% — активна речовина в незміненому вигляді, близько 36% — М1 та відсутність виведення у вигляді М2) загалом становило близько 96%.
Одночасне введення моксифлоксацину та ранітидину і пробенециду не змінює ниркового кліренсу основної активної речовини.
Пацієнти літнього віку та пацієнти з низькою масою тіла. У здорових добровольців з низькою масою тіла (зокрема у жінок) та у здорових добровольців літнього віку відмічали вищу концентрацію препарату в плазмі крові.
Ниркова недостатність. Не виявлено істотних змін фармакокінетики моксифлоксацину у пацієнтів з порушенням функції нирок (включаючи пацієнтів з кліренсом креатиніну >20 мл/хв/1,73 м²). Оскільки функція нирок знижується, концентрація метаболіту М2 (глюкуроніду) підвищується до показника 2,5 (у пацієнтів з кліренсом креатиніну <30 мл/хв/1,73 м²).
Порушення функції печінки. На підставі даних досліджень фармакокінетики, які проводили за участю пацієнтів з печінковою недостатністю (клас А, В за класифікацією Чайлда — П’ю), неможливо визначити, чи є різниця порівняно зі здоровими добровольцями. Порушення функції печінки пов’язане з більшою дією М1 у плазмі крові, тоді як дія вихідної лікарської речовини була порівнянною з такою у здорових добровольців. Достатнього досвіду клінічного застосування моксифлоксацину у пацієнтів із порушенням функції печінки немає.

лікування нижченаведених бактеріальних інфекцій, спричинених чутливими до препарату мікроорганізмами, у пацієнтів віком від 18 років.
— Моксифлоксацин слід призначати тільки тоді, коли застосування антибактеріальних засобів, які зазвичай рекомендують для початкового лікування нижченаведених інфекцій, є недоцільним.
— Гострий бактеріальний синусит.
— Загострення ХОЗЛ, у тому числі бронхіту.
— Негоспітальна пневмонія, за винятком негоспітальної пневмонії з тяжким перебігом.
— Запальні захворювання органів малого таза помірного та середнього ступеня тяжкості (включаючи інфекційне ураження верхнього відділу статевої системи у жінок, у тому числі сальпінгіт та ендометрит), не асоційовані з тубооваріальним абсцесом чи абсцесами органів малого таза. Моксифлоксацин у формі таблеток не рекомендується до застосування як монотерапія при запальних захворюваннях органів малого таза помірного та середнього ступеня тяжкості через резистентність Neisseria gonorrhoeae до моксифлоксацину, що підвищується, але може застосовуватися в комбінації з іншими відповідними антибактеріальними засобами, наприклад цефалоспоринами (за винятком резистентних до моксифлоксацину штамів Neisseria gonorrhoeae).
Моксифлоксацин, таблетки, можна застосовувати для закінчення курсу лікування, у якому стартова терапія парентеральною формою моксифлоксацину була ефективною і призначена за такими показаннями:
— негоспітальна пневмонія;
— ускладнені інфекції шкіри та підшкірних тканин.
Моксифлоксацин, таблетки, не рекомендується для стартового лікування будь-яких інфекцій шкіри та підшкірних структур чи в разі тяжкого перебігу негоспітальних пневмоній.
Слід врахувати рекомендації щодо належного застосування антибактеріальних засобів, які містяться у відповідних інструкціях.

дози (дорослі). Рекомендована доза становить 400 мг моксифлоксацину на добу.
Порушення функції нирок/печінки. Для пацієнтів з нирковою недостатністю помірного і тяжкого ступеня, а також для хворих, які перебувають на безперервному гемодіалізі та довготривалому амбулаторному перитонеальному діалізі, корекція дози не потрібна.
Для пацієнтів з порушеннями функції печінки корекція дози не потрібна.
Інші особливі групи пацієнтів. Корекція дози для пацієнтів літнього віку та пацієнтів з низькою масою тіла не потрібна.
Спосіб застосування. Таблетки, вкриті плівковою оболонкою, слід приймати не розжовуючи, запиваючи достатньою кількістю води. Препарат можна приймати незалежно від часу прийому їжі.
Тривалість терапії.
Таблиця 3. Тривалість терапії моксифлоксацином залежно від типу інфекції

За даними досліджень, тривалість лікування таблетованою формою моксифлоксацину становила до 14 днів.
Ступінчаста терапія (пероральна після в/в). Під час досліджень ступінчастої терапії більшість пацієнтів переходила з в/в на пероральний шлях застосування моксифлоксацину протягом 4 днів (негоспітальна пневмонія) або 6 днів (ускладнені інфекції шкіри та підшкірних тканин). Рекомендована загальна тривалість лікування р-ном для інфузій і таблетками моксифлоксацину становить 7–14 днів для негоспітальних пневмоній та 7–21 день — для ускладнених інфекцій шкіри та підшкірних тканин.
Перевищувати вказану дозу (400 мг/добу) та тривалість лікування для кожного показання не рекомендується.
Діти. Застосування препарату у дітей віком до 18 років протипоказано.

— гіперчутливість до моксифлоксацину або інших хінолонів чи будь-якої з допоміжних речовин препарату;
— період вагітності або годування грудьми;
— вік до 18 років;
— пацієнти із захворюваннями сухожиль, пов’язаними з лікуванням хінолонами, в анамнезі.
У зв’язку зі змінами в електрофізіології серця у вигляді подовження інтервалу Q–T моксифлоксацин протипоказаний пацієнтам з:
— вродженим або діагностованим набутим подовженням інтервалу Q–T;
— порушеннями електролітного балансу, зокрема при нескоригованій гіпокаліємії;
— клінічно значущою брадикардією;
— клінічно значущою серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка;
— симптоматичними аритміями в анамнезі.
Моксифлоксацин не слід застосовувати одночасно з іншими препаратами, які подовжують інтервал Q–T.
У зв’язку з обмеженими клінічними даними застосування моксифлоксацину також протипоказане пацієнтам з порушенням функції печінки (клас C за класифікацією Чайлда — П’ю) та пацієнтам з підвищеним рівнем трансаміназ (у 5 разів вище верхньої межі норми).

нижче наведено побічні ефекти, отримані на підставі всіх клінічних досліджень та у післяреєстраційних повідомленнях із застосуванням моксифлоксацину 400 мг (пероральна та ступінчаста терапія), а також їх частота. Усі наведені нижче побічні реакції відмічали з частотою <3%, за винятком нудоти та діареї.
У кожній групі частоти небажані явища визначені в порядку зменшення їх тяжкості. Частота визначена таким чином: часто (≥1/100–<1/10), нечасто (≥1/1000–<1/100), рідко (≥1/10 000–<1/1000), дуже рідко (<1/10 000), невідомо (неможливо оцінити за наявними даними).
Інфекції та інвазії: часто — суперінфекція, що виникла внаслідок бактеріальної чи грибкової резистентності, наприклад оральний чи вагінальний кандидози.
З боку кровоносної та лімфатичної систем: нечасто — анемія, лейкопенія, нейтропенія, тромбоцитопенія, тромбоцитемія, еозинофілія, подовження протромбінового часу/збільшення міжнародного нормалізованого відношення (МНВ); дуже рідко — підвищення рівня протромбіну/зменшення МНВ, агранулоцитоз, панцитопенія.
З боку імунної системи: нечасто — алергічні реакції; рідко — анафілаксія, включаючи рідкісні випадки шоку (що загрожує життю), алергічний набряк/ангіоневротичний набряк, включаючи набряк гортані (що потенційно загрожує життю).
Порушення метаболізму та харчування: нечасто — гіперліпідемія; рідко — гіперглікемія, гіперурикемія; дуже рідко — гіпоглікемія, гіпоглікемічна кома.
Психічні розлади*: нечасто — реакції стривоженості, підвищення психомоторної активності/збудження; рідко — лабільність настрою, депресія (у рідкісних випадках з можливою самоагресією, такою як суїцидальні ідеї/думки або спроби самогубства (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ)), галюцинації, делірій; дуже рідко — деперсоналізація, психотичні реакції (з можливою самоагресією, такою як суїцидальні ідеї/думки або спроби самогубства).
З боку нервової системи*: часто — головний біль/запаморочення; нечасто — парестезії та дизестезії, порушення смаку (включаючи агевзію у рідкісних випадках), сплутаність свідомості та втрата орієнтації, розлади сну (переважно безсоння), тремор, вертиго, сонливість; рідко — гіпоестезія, порушення нюху (включаючи втрату нюху), патологічні сновидіння, порушення координації (включаючи розлад ходи внаслідок запаморочення або вертиго), судомні напади, у тому числі великі судомні напади), порушення уваги, розлади мовлення, амнезія, периферична нейропатія та полінейропатія; дуже рідко — гіперестезія.
З боку органа зору*: нечасто — порушення зору, включаючи диплопію та нечіткість зору (особливо під час реакцій з боку ЦНС); рідко — світлобоязнь; дуже рідко — транзиторна втрата зору (особливо під час реакцій з боку ЦНС) (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ та Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або іншими механізмами, увеїт та двобічна гостра трансілюмінація райдужної оболонки очей (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
З боку органа слуху та вестибулярного апарату*: рідко — дзвін у вухах, порушення слуху, включаючи глухоту (зазвичай зворотну).
З боку серця*: часто — подовження інтервалу Q–T у хворих з гіпокаліємією (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ та ПРОТИПОКАЗАННЯ); нечасто — подовження інтервалу Q–T (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ та ПРОТИПОКАЗАННЯ), посилене серцебиття, тахікардія, фібриляція передсердь, стенокардія; рідко — шлуночкові тахіаритмії, непритомність (тобто гостра та короткочасна втрата свідомості); дуже рідко — неспецифічні аритмії, шлуночкова тахікардія типу пірует (torsade de pointes), зупинка серця (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
З боку судинної системи: нечасто — вазодилатація; рідко — АГ, артеріальна гіпотензія.
З боку дихальної системи, органів грудної клітки та середостіння: нечасто — задишка (включаючи астматичний стан).
З боку травного тракту: часто — нудота, блювання, біль у ШКТ та в черевній порожнині, діарея; нечасто — зниження апетиту та зменшення прийому їжі, запор, диспепсія, флатуленція, гастрит, підвищення рівня амілази; рідко — дисфагія, стоматит, антибіотикасоційований коліт (включаючи псевдомембранозний коліт, у рідкісних випадках асоційований із загрозливими для життя ускладненнями).
Гепатобіліарні порушення: часто — підвищення рівня трансаміназ; нечасто — порушення функції печінки (включаючи підвищення ЛДГ, білірубіну, гамма-глутамілтранспептидази, ЛФ; рідко — жовтяниця, гепатит (переважно холестатичний); дуже рідко — фульмінантний гепатит, що потенційно може призвести до розвитку небезпечної для життя печінкової недостатності (у тому числі з летальним наслідком).
З боку шкіри та підшкірної клітковини: нечасто — свербіж, висип, кропив’янка, сухість шкіри; дуже рідко — бульозні шкірні реакції, такі як синдром Стівенса — Джонсона або токсичний епідермальний некроліз (що потенційно загрожують життю); невідомо — гострий генералізований екзематозний пустульоз (AGEP).
З боку опорно-рухової системи, сполучної тканини та кісток: нечасто — артралгія, міалгія; рідко — тендиніт, посмикування м’язів, судоми м’язів, м’язова слабкість; дуже рідко — розрив сухожиль, артрит, ригідність м’язів, загострення симптомів міастенії гравіс; невідомо — рабдоміоліз.
З боку нирок та сечовивідного тракту: нечасто — дегідратація; рідко — порушення функції нирок (включаючи підвищення рівня азоту сечовини та креатиніну в плазмі крові), ниркова недостатність.
Загальні розлади: нечасто — загальна слабкість (в основному астенія чи стомлюваність), відчуття болю (включаючи біль у попереку, грудній клітці, біль у кінцівках, болючість у ділянці малого таза), гіпергідроз; рідко — набряк.
Рідко після лікування іншими фторхінолонами зареєстровано побічні реакції, які могли б, можливо, також виникати при застосуванні моксифлоксацину: підвищений внутрішньочерепний тиск (включаючи pseudotumor cerebri), гіпернатріємія, гіперкальціємія, гемолітична анемія, рабдоміоліз, реакції фотосенсибілізації (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Ендокринні порушення: дуже рідко — синдрому неадекватної секреції діуретичного гормону (SIADH).
*Дуже рідко відмічали випадки тривалих (до місяців або років), інвалідизуючих та потенційно незворотних серйозних реакцій на лікарські засоби, що впливають на кілька, іноді множинних, класів систем органів та органів чуття (включаючи такі реакції, як тендиніт, розрив сухожилля, артралгія, біль у кінцівках, порушення ходи, у деяких випадках повідомлялося про нейропатії, пов’язані з парестезією, депресією, втомою, порушенням пам’яті, порушеннями сну та порушеннями слуху, зору, смаку та запаху), що пов’язані із застосуванням хінолонів та фторхінолонів, незалежно від раніше існуючих факторів ризику (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
**У пацієнтів, які отримували фторхінолони, повідомлялося про випадки аневризми та дисекції аорти, інколи ускладнені розривом (включаючи летальні випадки), та регургітації/недостатності будь-якого з клапанів серця (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Повідомлення про підозрювані побічні реакції після реєстрації препарату є важливими. Вони дають змогу проводити безперервний моніторинг співвідношення користі та ризику застосування лікарського засобу. Працівники системи охорони здоров’я повинні повідомляти про будь-які підозрювані побічні реакції.

пацієнтам, у яких в анамнезі відмічали серйозні побічні реакції на лікарські засоби групи хінолонів або фторхінолонів (див. ПОБІЧА ДІЯ), слід уникати застосування моксифлоксацину. Лікування таких пацієнтів моксифлоксацином можливе лише після ретельної оцінки співвідношення користі застосування до ризиків та у разі відсутності альтернативних варіантів лікування (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Побічні реакції — тривалі, ті, що призводять до інвалідності та серйозні потенційно незворотні. Повідомляли про дуже рідкісні випадки виникнення тривалих побічних реакцій (що тривали місяці або навіть роки), що призводили до інвалідності, та потенційно незворотних серйозних небажаних реакцій у пацієнтів, які отримували лікарські засоби групи хінолонів та фторхінолонів, незалежно від віку та існуючих факторів ризику, що впливали на різні, іноді множинні, системи органів (опорно-рухову, нервову, органи чуття та психіку). Застосування моксифлоксацину слід негайно припинити при виникненні перших ознак або симптомів будь-якої серйозної небажаної побічної реакції, і у таких випадках пацієнтам необхідно звернутися за консультацією до лікаря.
Аневризма аорти та розшарування аорти регургітація/недостатність серцевого клапана серця. Епідеміологічні дослідження повідомляють про підвищений ризик аневризми та дисекції аорти, особливо у пацієнтів літнього віку, та регургітації аортального та мітрального клапанів після застосування фторхінолонів. Повідомлялося про випадки аневризми та дисекції аорти, іноді ускладнені розривом (включаючи летальні випадки), та про регургітацію/недостатність будь-якого з клапанів серця у пацієнтів, які отримували фторхінолони (див. ПОБІЧНА ДІЯ).
Отже, фторхінолони слід застосовувати лише після ретельної оцінки співвідношення користь/ризик та після розгляду інших терапевтичних варіантів лікування пацієнтів із позитивним сімейним анамнезом аневризми чи вродженою вадою серцевих клапанів, або у пацієнтів з існуючим діагнозом аневризми та/або дисекції аорти, або захворюванням серцевого клапану, або за наявності інших факторів ризику або сприятливих умов як і для аневризми та дисекції аорти, так і при регургітації/недостатності серцевого клапана (наприклад порушення сполучної тканини, такі як синдром Марфана або синдром Елерса — Данлоса, синдром Тернера, хвороба Бехчета, АГ, ревматоїдний артрит, або додатково при аневризмі та дисекції аорти (наприклад судинні розлади, такі як артеріїт Такаясу або гігантоклітинний артеріїт, або відомий атеросклероз, або синдром Шегрена), або додатково при регургітації/недостатності серцевого клапана (наприклад інфекційний ендокардит). Ризик аневризми і дисекції аорти та їх розриву може бути підвищений у пацієнтів, які одночасно отримують системні кортикостероїди.
У разі появи раптового болю у животі, грудях або спині пацієнтам слід негайно звернутися до лікаря у відділення невідкладної допомоги.
Пацієнтам слід рекомендувати негайно звертатися за медичною допомогою у разі гострої задишки, нового нападу серцебиття або розвитку набряку живота або нижніх кінцівок.
Подовження інтервалу Q–Tс та клінічні умови, за яких можливе подовження інтервалу Q–Tс. При застосуванні моксифлоксацину у деяких пацієнтів можливе збільшення інтервалу Q–T на ЕКГ. Аналіз результатів ЕКГ, отриманих у рамках програми клінічних досліджень, показав, що подовження інтервалу Q–Tс при застосуванні моксифлоксацину становило 6 мс ± 26 мс; 1,4% порівняно з вихідним рівнем.
Оскільки у жінок відзначається довший вихідний інтервал Q–T порівняно з чоловіками, вони можуть виявитися більш чутливими до препаратів, які подовжують інтервал Q–Tс. Пацієнти літнього віку також можуть бути більш сприйнятливими до асоційованого з препаратом впливу на інтервал Q–T.
Пацієнтам, які приймають моксифлоксацин, слід з обережністю застосовувати препарати, що можуть призвести до зниження рівня калію (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ, ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Слід з обережністю призначати моксифлоксацин пацієнтам з триваючими проаритмогенними станами (особливо жінкам та пацієнтам літнього віку), такими як гостра міокардіальна ішемія або подовження інтервалу Q–T, оскільки це може призводити до підвищення ризику розвитку шлуночкових аритмій, включаючи шлуночкову тахікардію типу пірует (torsade de pointes), і зупинки серця (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ). Ступінь подовження інтервалу Q–T може зростати з підвищенням концентрації препарату. Тому не слід перевищувати рекомендовану дозу.
Якщо під час лікування препаратом виникають симптоми серцевої аритмії, слід припинити лікування та зробити ЕКГ.
Гіперчутливість/алергічні реакції. Повідомлялося про гіперчутливість і алергічні реакції на фторхінолони, включаючи моксифлоксацин, після першого застосування. Анафілактичні реакції можуть прогресувати до загрозливого для життя анафілактичного шоку навіть після першого застосування. У цих випадках слід припинити прийом препарату та розпочати відповідну терапію (наприклад протишокову).
Тяжкі захворювання печінки. При застосуванні моксифлоксацину повідомлялося про випадки фульмінантного гепатиту, що потенційно призводить до печінкової недостатності (у тому числі з летальним наслідком) (див. ПОБІЧНА ДІЯ).
Пацієнтам слід рекомендувати звернутися до лікаря перед тим, як продовжувати лікування, якщо виникають такі симптоми фульмінантного гепатиту, як пов’язана з жовтяницею астенія, що швидко розвивається, темна сеча, схильність до кровотеч або печінкова енцефалопатія.
У разі виникнення симптомів дисфункції печінки необхідно провести аналізи функції печінки/обстеження.
Тяжкі побічні шкірні реакції. Під час застосування моксифлоксацину повідомляли про випадки тяжких шкірних побічних реакцій, таких як синдром Стівенса — Джонсона (ССД), токсичний епідермальний некроліз (ТЕН або синдром Лайєлла), гострий генералізований екзантематозний пустульоз (AGEP), які можуть бути небезпечними для життя, в тому числі летальними (див. ПОБІЧНА ДІЯ). Пацієнтів слід поінформувати про ознаки та симптоми тяжких шкірних побічних реакцій та ретельно контролювати їх стан під час застосування лікарського засобу.
Якщо з’являються ознаки та симптоми, що свідчать про тяжкі шкірні реакції, застосування моксифлоксацину слід негайно припинити, а також слід розглянути варіанти альтернативного лікування. Якщо у пацієнта виникла серйозна реакція (ССД, ТЕН або AGEP) при застосуванні моксифлоксацину, лікування моксифлоксацином не слід починати знову.
Пацієнти зі схильністю до судомних нападів. Відомо, що хінолони можуть спровокувати розвиток судомних нападів. Моксифлоксацин слід застосовувати з обережністю у пацієнтів з розладами ЦНС або іншими факторами ризику, що можуть спричинити судомні напади або знизити судомний поріг. У разі виникнення судом необхідно припинити застосування моксифлоксацину та вжити відповідних заходів.
Периферична нейропатія. У пацієнтів, які приймали хінолони та фторхінолони, відмічали випадки сенсорної або сенсорно-рухової полінейропатії, що призводить до парестезій, гіпестезій, дизестезій або слабкості. Якщо розвиваються такі симптоми нейропатії, як біль, печіння, поколювання, оніміння або слабкість, пацієнтам, які отримують лікування моксифлоксацином, слід повідомити про це лікаря, перш ніж продовжувати лікування для попередження розвитку незворотних станів (див. ПОБІЧНА ДІЯ).
Реакції з боку психіки. Реакції з боку психіки можуть розвиватися навіть після першого застосування хінолонів, включаючи моксифлоксацин. Рідко депресія або психотичні реакції призводили до виникнення суїцидальних думок та розвитку самоагресії, такої як спроби самогубства (див. ПОБІЧНА ДІЯ). У разі виникнення у пацієнта таких реакцій необхідно припинити застосування моксифлоксацину та вжити відповідних заходів. Рекомендовано з обережністю призначати моксифлоксацин пацієнтам з психозами та психічними захворюваннями в анамнезі.
Антибіотикасоційована діарея, включаючи коліт. У зв’язку із застосуванням антибіотиків широкого спектра дії, у тому числі моксифлоксацину, повідомлялося про виникнення антибіотикасоційованої діареї та антибіотикасоційованого коліту, включаючи псевдомембранозний коліт і діарею, асоційовану з Clostridium difficile, які за ступенем тяжкості варіюють від помірної діареї до коліту з летальним наслідком. Тому важливо звернути увагу на цей діагноз у пацієнтів, у яких під час або після застосування моксифлоксацину виявлена тяжка діарея. При підозрі або підтвердженні антибіотикасоційованої діареї або антибіотикасоційованого коліту лікування антибактеріальними засобами, включаючи моксифлоксацин, слід припинити та негайно вжити відповідних терапевтичних заходів. До того ж необхідно вжити належних санітарно-епідемічних заходів з метою зниження ризику передачі захворювання. Препарати, що пригнічують перистальтику, протипоказані пацієнтам, у яких виявлена серйозна діарея.
Пацієнти з міастенією гравіс. Моксифлоксацин слід застосувати з обережністю у пацієнтів з міастенією гравіс у зв’язку з можливістю загострення симптомів.
Запалення, розрив сухожиль (особливо ахіллового сухожилля), іноді білатеральні, можуть спостерігатися в разі лікування хінолонами, включаючи моксифлоксацин, та фторхінолонами навіть протягом перших 48 год від початку лікування. Повідомлялося також, що такі випадки відмічали через декілька місяців після припинення лікування. Під час терапії хінолонами, у тому числі моксифлоксацином, існує підвищений ризик розвитку запалення та розриву сухожиль, зокрема у пацієнтів літнього віку, пацієнтів з порушенням функції нирок, пацієнтів, яким проводили трансплантацію органів, та хворих, які отримують супутню терапію кортикостероїдами. Тому слід уникати одночасного застосування кортикостероїдів. При перших симптомах тендиніту (болю, набряку або запалення) пацієнтам слід припинити лікування моксифлоксацином, забезпечити спокій ураженій(-им) кінцівці(-кам) та негайно звернутися до лікаря для отримання відповідного лікування (наприклад накладення шини на уражене сухожилля). Не рекомендується одночасне застосування кортикостероїдів при появі симптомів тендинопатії.
Пацієнти з розладами функції нирок. Слід з обережністю застосовувати моксифлоксацин у пацієнтів літнього віку з розладами функцій нирок, якщо вони не можуть забезпечити прийом достатньої кількості рідини, тому що зневоднення підвищує ризик виникнення ниркової недостатності.
Порушення зору. Якщо виявлено порушення зору або інший вплив на орган зору, слід негайно звернутися до офтальмолога.
Дисглікемія. Як і при застосуванні інших фторхінолонів, при застосуванні Моксифлоксацину Сандоз^® відмічали відхилення рівнів глюкози в крові, зокрема гіпоглікемію та гіперглікемію. У пацієнтів, які застосовували Моксифлоксацин Сандоз^®, дисглікемія розвивалася переважно у осіб літнього віку з цукровим діабетом, які отримували супутню терапію пероральними гіпоглікемічними лікарськими засобами (наприклад сульфонілсечовина) або інсуліном. Низький рівень глюкози в крові може призвести до коми (гіпоглікемічна кома). У пацієнтів з цукровим діабетом рекомендований ретельний контроль рівнів глюкози в крові (див. ПОБІЧНА ДІЯ).
Запобігання реакціям фоточутливості. При застосуванні хінолонів у пацієнтів відзначаються реакції фоточутливості. Проте дослідження показали, що моксифлоксацин відрізняється нижчим ризиком виникнення фоточутливості. Незважаючи на це, слід рекомендувати пацієнтам уникати як ультрафіолетового опромінення, так і тривалої та/або інтенсивної дії сонячного світла під час лікування моксифлоксацином.
Пацієнти з недостатньою активністю глюкозо-6-фосфатдегідрогенази. Пацієнти з недостатньою активністю глюкозо-6-фосфатдегідрогенази в родинному або особистому анамнезі під час лікування хінолонами мають схильність до гемолітичних реакцій. Тому у таких хворих слід з обережністю застосовувати моксифлоксацин.
Пацієнти із запальним захворюванням органів малого таза. Пацієнтам з ускладненим запальним захворюванням органів малого таза (наприклад асоційованим з трубно-яєчниковим абсцесом або абсцесом малого таза), для яких вважається необхідним проведення в/в терапії, лікування препаратом Моксифлоксацин Сандоз^® не рекомендується.
Запальне захворювання органів малого таза може бути спричинене бактерією Neisseria gonorrhoeae, резистентною до фторхінолонів. Тому в таких випадках емпіричне застосування моксифлоксацину необхідно призначати одночасно з іншим відповідним антибіотиком (наприклад цефалоспорином), якщо неможливо повністю виключити наявність Neisseria gonorrhoeae, резистентної до моксифлоксацину. Якщо після 3 днів лікування не відмічено покращання клінічного стану, терапію слід переглянути.
Пацієнти з ускладненими інфекціями шкіри та підшкірних тканин. Клінічна ефективність в/в застосування моксифлоксацину в разі лікування тяжкого інфікування, пов’язаного з опіками, фасцитом та інфікуванням діабетичної стопи, яке супроводжується остеомієлітом, не встановлена.
Хибні результати біологічних досліджень. Лікування із застосуванням моксифлоксацину може спричиняти хибнонегативні результати культурального аналізу щодо виявлення Mycobacterium spp. у зв’язку з пригніченням мікробіологічного росту.
Пацієнти з інфекціями, спричиненими резистентним до метициліну золотистим стафілококом (МРЗС). Моксифлоксацин не рекомендується для лікування інфекцій, спричинених МРЗС. У разі підозрюваної або підтвердженої інфекції, спричиненої МРЗС, необхідно розпочати лікування відповідним антибактеріальним засобом.
Діти. Моксифлоксацин спричинює ураження хрящів у молодих тварин, тому застосування препарату у дітей та підлітків (віком до 18 років) протипоказано.
Панцитопенія. Прояви панцитопенії відмічали у 32 випадках у післяреєстраційний період, які були зареєстровані в базі даних безпеки власників реєстраційних посвідчень. В одному випадку відзначалася позитивна динаміка після відміни препарату. Місцевий медичний комітет (LMS) вважає причинно-наслідковий зв’язок між виникненням панцитопенії та застосуванням моксифлоксацину імовірним. У 19 випадках — можливий зв’язок. Для двох із трьох випадків клінічних випробувань причинно-наслідковий зв’язок розглядається LMS як найменш вірогідний.
Гострий генералізований екзематозний пустульоз (AGEP). Гострий генералізований екзематозний пустульоз (AGEP) відзначався у 5 післяреєстраційних повідомленнях з бази даних безпеки власників реєстраційних посвідчень та літературних джерел. З них три вважаються з імовірним причинно-наслідковим зв’язком, пов’язаним із застосуванням моксифлоксацину, а 1 — з можливим. У двох із трьох випадків, що мають імовірний причинно-наслідковий зв’язок, AGEP було усунено шляхом припинення лікування моксифлоксацином та застосуванням коригуючої терапії, у третьому було зафіксовано позитивну реакцію при повторному введенні моксифлоксацину. Відсутні повідомлення про випадки AGEP з клінічних досліджень.
Гіпоглікемічна кома відмічена у 8 випадках післяреєстраційних повідомлень з бази даних безпеки власників реєстраційних посвідчень, що були розглянуті LMS. У 6 з них було встановлено можливий причинно-наслідковий зв’язок, пов’язаний із застосуванням моксифлоксацину. Два з цих 6 випадків закінчилися летально, гіпоглікемічна кома розглядалася як одна з причин летального наслідку і пов’язана із застосуванням моксифлоксацину. В обох випадках не повідомляли про цукровий діабет як супутнє захворювання. Причинно-наслідковий зв’язок в одному з двох ідентифікованих випадках з клінічних випробувань вважається LMS принаймні підозрюваним.
Делірій відзначали у 369 випадках, що зазначені у базі даних безпеки власників реєстраційних посвідчень, 30 з них є медично підтвердженими. Ці серйозні випадки було розглянуто власниками реєстраційних посвідчень без надання альтернативного пояснення. LMS розглядає часовий взаємозв’язок для всіх 30 випадків. У 5 з цих 30 випадків зафіксована позитивна динаміка розвитку побічної реакції після відміни препарату. У трьох із цих випадків причинно-наслідковий зв’язок вважається імовірним, тоді як у 2 інших є можливим. У 4 додаткових післяреєстраційних випадках з літературних даних причинно-наслідковий зв’язок вважається можливим.
Синдром неадекватної секреції діуретичного гормону (SIADH). Синдром неадекватної секреції діуретичного гормону (SIADH) відмічено у 5 повідомленнях (1 випадок з клінічного дослідження та 4 післяреєстраційні), які зазначені в базах безпеки даних власників реєстраційних посвідчень. В одному післяреєстраційному випадку LMS встановило імовірний причинно-наслідковий зв’язок, а в інших 3 післяреєстраційних випадках — можливий. В одному з 4 випадків зареєстровано побічну реакцію при повторному введенні, а в решті 3 випадках SIADH урегульовано після припинення застосування моксифлоксацину та додавання коригуючої терапії із сольовим р-ном. Причинно-наслідковий зв’язок у клінічних дослідженнях не може бути виключеним.
Рабдоміоліз виявлено у 40 випадках у післяреєстраційний період, що були зареєстровані в базі даних безпеки власників реєстраційних посвідчень. LMS розглядає часовий взаємозв’язок для 35 випадків.
Один із цих 35 випадків має імовірно причинно-наслідковий зв’язок із застосуванням моксифлоксацину і у 34 випадках — можливий причинно-наслідковий зв’язок. У 8 із 35 випадків відзначалося відновлення побічної реакції при повторному введенні, і в одному з них також виявлено поновлення побічної реакції при повторному введенні з гареноксацином.
Застосування у період вагітності або годування грудьми. Вагітність. Безпека застосування моксифлоксацину у вагітних не встановлена. Результати досліджень на тваринах вказують на репродуктивну токсичність. Потенційний ризик для людини не встановлений. У зв’язку з експериментальним ризиком пошкоджувального впливу фторхінолонів на несучі суглоби незрілих тварин та із зворотними ураженнями суглобів, описаними у дітей, які отримували лікування деякими фторхінолонами, моксифлоксацин не можна призначати вагітним (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Годування грудьми. Дані про застосування препарату у жінок, які годують грудьми, відсутні. Результати доклінічних досліджень свідчать, що невелика кількість моксифлоксацину може потрапляти в грудне молоко. Унаслідок відсутності даних щодо застосування препарату у жінок, які годують грудьми, та зважаючи на експериментальний ризик пошкоджувального впливу фторхінолонів на несучі суглоби незрілих тварин у період годування грудьми застосування моксифлоксацину протипоказано.
Фертильність. Дослідження на тваринах не виявили впливу лікарського засобу на фертильність.
Діти. Застосування препарату у дітей віком до 18 років протипоказане.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або роботі з іншими механізмами. Досліджень впливу моксифлоксацину на здатність керувати транспортними засобами та працювати з іншими механізмами не проводили. Однак фторхінолони, включаючи моксифлоксацин, можуть призводити до погіршення здатності керувати транспортними засобами або працювати з іншими механізмами через виникнення реакцій з боку ЦНС (таких як сонливість/запаморочення; гостра тимчасова втрата зору або гостра короткотривала втрата свідомості). Пацієнтам слід рекомендувати спостерігати за своєю реакцією на моксифлоксацин перед тим, як керувати транспортними засобами або працювати з механізмами.

не можна виключити адитивний ефект моксифлоксацину та інших лікарських засобів, які здатні спричинити подовження інтервалу Q–T. Вказана взаємодія може призвести до підвищення ризику розвитку шлуночкових аритмій, включаючи шлуночкову тахікардію типу пірует (torsade de pointes). Із цієї причини застосування моксифлоксацину в комбінації з будь-яким з нижчезазначених лікарських засобів протипоказане:
— антиаритмічні препарати класу IА (наприклад хінідин, гідрохінідин, дизопірамід);
— антиаритмічні препарати класу III (наприклад аміодарон, соталол, дофетилід, ібутилід);
— антипсихотичні препарати (наприклад фенотіазини, пімозид, сертиндол, галоперидол, сультоприд);
— трициклічні антидепресанти;
— деякі протимікробні засоби (саквінавір, спарфлоксацин, еритроміцин для в/в введення, пентамідин, протималярійні препарати, зокрема галофантрин);
— деякі антигістаміни (терфенадин, астемізол, мізоластин);
— інші (цизаприд, вінкамін IV, бепридил, дифеманіл).
Моксифлоксацин слід з обережністю призначати пацієнтам, які приймають препарати, що можуть знижувати рівень калію (наприклад петльові та тіазидні діуретики, розчини для промивання шлунка та проносні засоби (у високих дозах), кортикостероїди, амфотерицин В), або препарати, дія яких пов’язана з клінічно значущою брадикардією.
Між прийомом препаратів, які містять біваленті або тривалентні катіони (таких як антациди, що містять магній чи алюміній, диданозин у таблетках, сукралфат та засоби, що містять залізо чи цинк), та моксифлоксацином необхідний інтервал близько 6 год.
При одночасному застосуванні активованого вугілля і моксифлоксацину перорально в дозі 400 мг системна біодоступність препарату знижується більше ніж на 80% внаслідок вираженого пригнічення абсорбції його активної речовини. У зв’язку із цим одночасне застосування цих 2 препаратів не рекомендоване (за винятком випадків передозування, див. також розділ ПЕРЕДОЗУВАННЯ).
Після багаторазового застосування моксифлоксацину виявлено підвищення C_max дигоксину приблизно на 30% без впливу на AUC або на мінімальний рівень препарату в крові. Отже, потреби в застережних заходах при одночасному прийомі дигоксину немає.
Під час досліджень за участю добровольців із цукровим діабетом одночасне застосування моксифлоксацину перорально та глібенкламіду призводило до зниження концентрації глібенкламіду на піковому рівні приблизно на 21%. Комбінація глібенкламіду з моксифлоксацином теоретично може призвести до незначної короткотривалої гіперглікемії. Однак зміни у фармакокінетиці, які виявлено, не призводили до змін фармакодинамічних параметрів (рівень глюкози в крові, рівень інсуліну). Таким чином, клінічно релевантної взаємодії між моксифлоксацином та глібенкламідом не виявлено.
Зміни у МНВ. У пацієнтів, які отримували пероральні антикоагулянти в поєднанні з антибактеріальними препаратами, у тому числі з фторхінолонами, макролідами, тетрациклінами, ко-тримоксазолом та деякими цефалоспоринами, відзначалися численні випадки підвищення антикоагулянтної активності. Факторами ризику є інфекційні захворювання і супутній запальний процес, вік та загальний стан пацієнта. У зв’язку із цими обставинами важко оцінити, чи спричиняє інфікування або лікування відхилення показника МНВ. Як застережний захід можливий частіший моніторинг МНВ. У разі необхідності слід провести належне коригування дози перорального коагулянта.
Для таких речовин доведено відсутність клінічно вагомої взаємодії з моксифлоксацином: ранітидин, пробенецид, пероральні контрацептиви, кальцієві добавки, морфін при парентеральному введенні, теофілін, циклоспорин, ітраконазол.
Дослідження in vitro ферментів цитохрому Р450 у людини підтвердили вищезазначене. З огляду на ці результати, метаболічна взаємодія через ферменти цитохрому Р450 є малоймовірною.
Взаємодія з їжею. Моксифлоксацин не має клінічно релевантної взаємодії з їжею, включаючи молочні продукти.

у разі випадкового передозування не рекомендовано жодних специфічних заходів. У разі передозування слід проводити симптоматичну терапію та ЕКГ-моніторинг у зв’язку з можливістю подовження інтервалу Q–T. Одночасне застосування активованого вугілля з дозою моксифлоксацину 400 мг перорально призведе до скорочення системної доступності лікарського засобу більше ніж на 80%. У разі передозування в результаті перорального введення лікарського засобу застосування активованого вугілля на початковій стадії абсорбції може бути ефективною профілактикою збільшення вираженості системної дії моксифлоксацину.

спеціальні умови зберігання не вимагаються.