Клинический протокол предоставления медпомощи больным с ДКМП (5000157673)

Рубрика по МКБ-10: I42.0.

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

Больные с ДКМП подлежат амбулаторному обследованию и лечению по месту жительства. Обследование может проводиться в районных поликлиниках, а при необходимости дополнительных обследований — в городских кардиологических диспансерах и диагностических центрах. При прогрессировании СН показано лечение в кардиологических стационарах по месту жительства.

Программа диагностики

Обязательные исследования при первичной диагностике:

1. Сбор жалоб и анамнеза;
2. Клинический осмотр;
3. Измерение АД на обеих руках;
4. Исследование лабораторных показателей (общие анализы крови и мочи, определение в крови глюкозы, АлАТ, АсАТ, КФК общей и МВ-фракции, билирубина, креатинина, общего ХС, ТГ, калия, натрия, общего белка и белковых фракций, СРБ, ревмопроб);
5. ЭКГ в 12 отведениях;
6. ЭхоКГ;
7. Рентгенография органов грудной клетки.

Дополнительные исследования:

1. Коронаровентрикулография;
2. Эндомиокардиальная биопсия;
3. Радионуклидная вентрикулография и сцинтиграфия миокарда (с цитратом галия-67, индий-III-оксимом, 99-технецием);
4. Суточный мониторинг ЭКГ;
5. Тест с дозированной физической нагрузкой (ВЭМ или тредмил);
6. Коагулограмма;
7. Протромбиновый индекс или МНО;
8. НУП сыворотки крови;
9. Лабораторные методы определения функции щитовидной железы, надпочечников (при подозрении на эндокринную кардиомиопатию), уровня мочевой кислоты;
10. МРТ с контрастированием.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг:

Больные должны получать комплексную терапию систолической СН с использованием:

• ингибиторов АПФ;
• блокаторов β-адренорецепторов — метопролола, карведилола, бизопролола, небиволола, которые показаны всем гемодинамически стабильным больным при отсутствии противопоказаний;
• салуретиков при наличии признаков задержки жидкости;
• сердечных гликозидов. Наиболее целесообразно применение при наличии тахи- и нормосистолическом вариантах фибрилляции предсердий;
• блокаторов рецепторов ангиотензина II (при непереносимости ингибиторов АПФ);
• антагонистов альдостерона. Используют спиронолактон как временное диуретическое средство и как средство дополнительного влияния на нейрогуморальные механизмы развития СН, который способен улучшать прогноз выживаемости (в данном случае в дозе 25 мг/сут).

Перечень и объем дополнительных медицинских услуг:

1. Амиодарон у больных с симптоматическими или тяжелыми желудочковыми аритмиями, а также при тахисистолической форме фибрилляции предсердий при недостаточном эффекте других препаратов;
2. Внутривенно симпатомиметические средства — допамин и/или добутамин — используют при недостаточном эффекте при лечении СН только в условиях стационара, желательно с применением специальных дозаторов;
3. Нитраты внутривенно или при приеме сублингвально производных нитроглицерина или изосорбида динитрата — при наличии признаков левожелудочковой недостаточности — с отменой после стабилизации гемодинамики;
4. Антикоагулянты (непрямые) у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий, тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе, при наличии тромбов в полостях сердца. Обязателен контроль МНО. При невозможности определения МНО — определение протромбинового индекса;
5. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора при наличии рецидивирующей фибрилляции желудочков или стойкой желудочковой тахикардии и их резистентности к антиаритмическим препаратам;
6. Имплантация трехкамерного электрокардиостимулятора в режиме DDDR (в правом предсердии и ПЖ находятся по два электрода — стимулирующий и воспринимающий) при тяжелой СН, которая является рефрактерной к медикаментозной терапии, у больных со значительными нарушениями внутрижелудочковой проводимости и десинхронизацией сокращения желудочков;
7. Трансплантация сердца.

Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения

Отсутствие прогрессирования СН, увеличение продолжительности жизни.

Продолжительность лечения

Больные нуждаются в ежедневном применении препаратов на протяжении неопределенно длительного периода. Сроки стационарного лечения определяются степенью СН и эффектом лечения.

Критерии качества лечения

1. Устранение или уменьшение выраженности субъективных симптомов СН — одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости;
2. Повышение ФВ ЛЖ;
3. Устранение клинических признаков задержки жидкости в организме;
4. Повышение качества жизни;
5. Увеличение периода между госпитализациями.

Возможные побочные действия и осложнения

Возможные побочные действия препаратов — согласно их фармакологическим свойствам.

Чаще всего — артериальная гипотензия. Проведение неадекватной антикоагулянтной терапии может спровоцировать кровотечения, особенно у больных с существующими поражениями пищеварительного тракта и другими факторами риска. У данных пациентов высокий риск тромбоэмболических осложнений, особенно при применении массивной диуретической терапии. В группе больных с ДКМП высокий риск аритмической смерти.

Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения

Больные должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства и обследоваться не менее 1 раз в 2 мес или чаще, если такая необходимость обусловлена клинической ситуацией.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Ограничение суточного потребления хлорида натрия: <3 г/сут при доклинической и умеренной СН (<1,5 г/сут — при выраженной СН (III–IV ФК)). При избыточной массе тела ограничивается энергетическая ценность пищи.

Отказ от табакокурения и употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации

Рекомендовано ограничение физических нагрузок согласно степени и выраженности СН. Регулярная физическая активность (медленная ходьба, физические упражнения небольшой интенсивности) согласно функциональным возможностям пациента (комфортный, но регулярный двигательный режим). Большинство больных нуждается в направлении на МСЭК в связи со стойкой потерей трудоспособности, которая обусловлена СН.