Гострі вірусні гепатити

Вірусний гепатит А

Вірусний гепатит B

Вірусний гепатит С

Вірусний гепатит С (ГС) — інфекційне захворювання, розвиток якого спричинює гепатотропний вірус. Характеризується схильністю до тривалої персистенції в організмі людини, а також високим ризиком розвитку хронічного гепатиту.

Етіологія. Після визначення нозологічної самостійності ВГВ (австралійський антиген — 1965 р.; опис віріона (частки Дейна) — 1970 р.) стало зрозумілим, що група парентеральних гепатитів цим не обмежується. Їх визначали як гепатити «ні А ні В» з парентеральним механізмом передачі.

У 1981 р. (M. Houghton) була запропонована перша тест-система для визначення антитіл до ВГС методом ІФА. Однак справжнє відкриття вірусу та його електронно-мікроскопічна візуалізація відбулися у 1989 р. З цього часу ВГС-інфекцію особливо інтенсивно вивчають.

ВГС — дрібний РНК-вірус діаметром 20–60 нм. Таксономічна належність його точно не визначена, ймовірно, він належить до родини Флавівірусів. Вірус має зовнішню оболонку, що складається з глікопротеїдів (Е — envelope protein: Е1 та Е2), білок серцевини (С — core protein), комплекс білків-ферментів, що беруть участь у реплікації вірусу (NS2, NS3, NS4, NS5) і однонитчасту РНК. Вірус генетично неоднорідний. Геном вірусу має стабільні, варіабельні та гіперваріабельні ділянки. Стабільні ділянки кодують стабільний протеїн С (core protein) і NS5 (РНК-залежна РНК-полімераза). Гіперваріабельна ділянка кодує глікопротеїни оболонки (Е1, Е2/NS1). Внаслідок мінливості оболонкових глікопротеїдів утворюється велика кількість генотипів і субтипів. За різними класифікаціями існує понад 10 генотипів, а субтипів — понад 80. Для клінічних цілей виділяють 6 основних генотипів: 1-й (1а, 1b, 1с), 2-й (2а, 2b, 2с), 3-й (3а, 3b), 4-й, 5-й, 6-й. Різні генотипи мають різну географічну поширеність. В Європі переважають генотип 1а, 1b. Генотипи вірусу розрізняються за імуногенністю, впливають на перебіг інфекційного процесу та результати лікування з використанням препаратів інтерферону. Різні генотипи можуть бути виявлені в одного хворого протягом тривалого перебігу інфекційного процесу. Наявність гіперваріабельних ділянок дозволяє вірусу уникати механізмів захисту хазяїна, оскільки в інфікованому організмі вірус існує в багатьох імунологічно різних антигенних варіантах.

Епідеміологія. ВГС-інфекція — актуальна проблема для охорони здоров’я багатьох країн, враховуючи високий відсоток хронізації та досить високий рівень поширеності інфекції серед населення земної кулі (0,5–1% — в країнах Європи та 4–10% — в країнах Африки, Азії, Близького Сходу). У світі нараховується близько 500 млн осіб, інфікованих ВГС. Існує залежність підвищення частки інфікованих від віку.

Основний резервуар і джерело інфекції — особи з латентним та асимптомним перебігом ВГС-інфекції, в основному це хворі на хронічний ГС мінімального ступеня активності. Вірус знаходиться в плазмі крові, клітинах крові, у тканинах різних органів. Передача інфекції відбувається переважно під час переливання крові та її препаратів дітям з онкогематологічними захворюваннями. Серед посттрансфузійних гепатитів кількість гепатитів С досягає 80%. Це пояснюється тим, що латентним формам ВГС-інфекції властивий надзвичайно низький рівень вірусемії, при якому результати дослідження РНК вірусу за допомогою методу ПЛР можуть виявитися негативними. У плазмі крові концентрація вірусу значно нижча, ніж у цільній крові.

«Шприцевий» метод інфікування відзначають в групах підвищеного ризику, серед ін’єкційних наркоманів. В останні роки серед цієї групи відсоток інфікованих ВГС досягає 70–80, нерідко у сполученні з ВГВ-інфекцією. Можливість зараження ВГС під час проведення лікувально-діагностичних маніпуляцій (наприклад, у центрах гемодіалізу) нижча в порівнянні із ВГС, тому що інфекційність ВГС нижча, ніж ВГВ, а інфікуюча доза при ВГС-інфекції має бути вищою.

Низький рівень вірусемії в латентній стадії інфекції робить менш значущими інші механізми передачі — сексуальні, побутові, професійні, частка яких складає від 10 до 15%.

Вертикальний шлях передачі інфекції відіграє незначну роль, але у ВІЛ-інфікованих матерів ризик передачі вірусу плоду значно зростає. Відсоток перинатального зараження складає не більше 4–5%. Істотне значення при цьому має «вірусна обтяженість» матері, тобто рівень вірусемії. Ймовірність зараження вища, якщо концентрація РНК ВГС > 106–107 копій в 1 мл сироватки крові. Якщо при цьому мати ВІЛ-інфікована, ймовірність перинатального зараження підвищується з 4 до 15,5%.

У 30–40% хворих на гострий чи хронічний ГС відсутній парентеральний анамнез, вони не отримували препаратів крові, їм не виконували хірургічних втручань тощо. Вважають, що це контактно-набута інфекція із так званим горизонтальним шляхом передачі інфекції (гемоперкутанні контакти, загальні гребінці, бритвене, манікюрне приладдя та ін.). При виявленні антитіл до ВГС в одного члена родини бажано обстежити усіх членів родини.

Після зараження вірус у крові виявляється на ранніх етапах інкубаційного періоду, тобто людина вже може бути джерелом зараження для інших осіб. Вірусемія поступово наростає до гострого початку хвороби і зникає на ранніх етапах реконвалесценції, задовго до нормалізації рівня трансаміназ. З хронізацією інфекції ризик зараження зберігається протягом необмеженого терміну. Сприйнятливість до інфекції загальна, але залежить від інфікуючої дози.

Патогенез і патологічна анатомія. З моменту зараження вірус потрапляє безпосередньо в кров і осідає в тропних органах і тканинах, де надалі відбувається його розмноження, — печінкових клітинах і мононуклеарах крові. У цих клітинах вірус не тільки розмножується, але й персистує тривалий час. Результат взаємодії вірусу з організмом людини залежить від особливостей збудника та імунного статусу організму хазяїна.

В основі ушкодження гепатоцитів лежать як пряма цитопатична дія вірусу (вірусний цитоліз), так і імуноопосередковані цитолітичні реакції (імунний цитоліз). Однак і той, і інший вплив доволі слабкий, тому своєчасної елімінації вірусу з ураженої клітини не відбувається. Вірус є слабким антигенним подразником і має різноманітний комплекс властивостей, що допомагають йому уникнути імунного нагляду організму хазяїна.

Антигени ВГС мають низьку імуногенність. Ранні антитіла з’являються через 4–8 тиж від початку захворювання, іноді через 14 тиж та більше. Титри антитіл невисокі. Вірусні антигени блокують хелперну і цитотоксичну активність клітин, інгібують індукцію інтерферону. Звичайно низька вірусемія при ВГС-інфекції теж не сприяє вираженій гуморальній імунній відповіді. У той же час високе вірусне навантаження, що відзначається на початку інфекційного процесу при гемотрансфузійному зараженні, інгібує цитотоксичну імунну відповідь. Усі ці особливості ВГС не забезпечують міцного імунного захисту, імунітет вважається субоптимальним, можлива реінфекція.

Деякий вплив на інфекційний процес має генотип вірусу. Так, при генотипі 1b ранні антитіла з’являються ще пізніше і титри їх особливо низькі, цей тип вірусу найбільш часто сприяє переходу інфекції в хронічну форму.

Особливе значення в неефективній елімінації вірусу надається його мінливості. В інфікованому організмі завдяки наявності гіперваріабельної ділянки геному вірус багаторазово мутує, і виникає безліч подібних, але антигенно різних різновидів. Швидкість утворення нових антигенних штамів значно перевищує швидкість реплікації вірусу і утворення віруснейтралізуючих антитіл. Різні генотипи мають різну швидкість мутацій. Особлива гіперваріабельність характерна для генотипу 1b.

Розмноження вірусу в мононуклеарах периферичної крові також належить до факторів, що дозволяють вірусу уникати імунного нагляду хазяїна.

Наявність генотипу 1b і реплікація у мононуклеарах несприятливо впливають на результати лікування препаратами інтерферону.

У гострий період подальший перебіг інфекційного процесу залежить від особливостей клітинної ланки імунітету, імунного статусу організму хазяїна. При адекватному співвідношенні функціональних і кількісних характеристик клітин-хелперів і супресорів та своєчасного залучення інших ланок імунної відповіді настає видужання, звільнення від вірусу, що відзначають у 15–20% інфікованих. Несприятливий результат з формуванням хронічного процесу відзначається у стані імуносупресії, яка може бути транзиторною в різні періоди життя дитини, а також може бути наслідком імуносупресивної терапії з приводу онкогематологічних захворювань, трансплантації органів і тканин, і яку відзначають у дітей, які перебувають на гемодіалізі. У ранньому дитячому віці при інтранатальному зараженні, коли одночасно з вірусом дитина отримує і материнські антитіла, особливо часто (в 90–95% випадків) формується первинно-хронічна інфекція, а гостра фаза перебігає непомітно і може бути виявлена тільки за умови проведення регулярного обстеження (спеціальний моніторинг).

Патоморфологія не має специфічних особливостей, що відрізняють гострий ГС від інших вірусних гепатитів. У портальних трактах печінки відзначаються лімфоїдна інфільтрація й агрегація, а також обмежений некроз і некробіоз печінкових клітин, активація макрофагів. У клітинах печінки на ранніх етапах інфекції виявляють антиген ВГС и РНК-ВГС.

Клініка. Інкубаційний період триває в середньому 6–8 тиж, але залежно від способу передачі може бути коротшим (2–4 тиж) чи довшим (до 52 тиж, інколи — понад 1 рік).

Гострий період клінічно маніфестно проявляється у 20–25% інфікованих, в інших — як субклінічний, безжовтяничний варіант початку захворювання. Можна вважати, що для ВГС-інфекції більш характерний прихований, малосимптомний початок хвороби, який залишається незафіксованим. Виявити ці форми можна тільки під час систематичного спостереження й обстеження тих груп дітей, яким проводили гемотрансфузії або призначали інші препарати крові, виконували трансплантацію органів чи тканин, які знаходилися на гемодіалізі, тобто групи підвищеного ризику зараження. Це стосується і дітей, народжених матерями, позитивними на анти-ВГС. Отже, у більшості хворих на хронічний ГС в анамнезі немає вказівок на гострий ГС із жовтяницею.

ГС в клінічно вираженій жовтяничній формі розвивається при посттрансфузійному зараженні. Початкові ознаки захворювання у переджовтяничний період виражені помірно, підвищення температури тіла буває рідко. Хворі скаржаться на слабість, млявість, втомлюваність, зниження апетиту, важкість у правому підребер’ї. Печінка збільшена в розмірах, болісна, під час пальпації — м’якої консистенції. Переджовтяничний період триває від 3–5 до 10–14 днів. Інтоксикація при появі жовтяниці зберігається, але переважно легкого та середнього ступеня. Протягом 1–2 днів вираженість жовтяниці може збільшуватися і зберігатися до 2–3 тиж, іноді можливий холестатичний варіант жовтяничного періоду з тривалим (до 1–1,5 міс) жовтяничним періодом. Зберігається збільшення розмірів печінки, в 1/3 хворих — селезінки.

За вираженістю клінічних симптомів ГС займає середнє місце між ГА та ГВ. Відзначають перебіг захворювання переважно в легкій та середньотяжкій формі. Тяжкі фульмінантні форми з гострою і підгострою печінковою недостатністю відзначають винятково рідко, переважно в поєднанні ГС і ГВ, тобто при мікст-інфекції.

Діагностика. Грунтується на результатах клініко-епідемічних досліджень, тому велике значення мають анамнестичні відомості щодо ймовірності парентерального зараження, а також на даних біохімічних досліджень і визначення маркерів ВГС (антигени, антитіла), що дають можливість верифікувати захворювання.

Біохімічні методи — більш доступні, дозволяють на ранніх етапах виявити ознаки гострого періоду інфекції. Підвищення активності АлАТ у 5–10 разів при безсимптомній і безжовтяничній формі може бути єдиною ознакою захворювання. Трансаміназемія має хвилеподібний характер впродовж гострого періоду. Меншою мірою підвищується активність АсАТ, показник тимолової проби підвищений помірно.

Найбільш ранньою і значущою ознакою інфікування є виявлення в крові РНК-ВГС за допомогою ПЛР. Для прогнозування перебігу захворювання має значення оцінка вірусного навантаження (кількість вірусних геномів у 1 мл сироватки крові). Звичайно вірусемія при ВГС невисока, але в початковий гострий період становить понад 106–107 в 1 мл. В латентній фазі інфекції вірусемія не перевищує 102–107 в 1 мл, інколи знижується до рівня, який не визначається, і тільки в клітинах печінки може виявлятися РНК-ВГС, що свідчить про інфекційний процес, що триває.

Антитіла до ВГС з’являються на 6–8-й тиждень і пізніше від початку хвороби. Спочатку це анти-ВГС-cor-IgМ, потім анти-ВГС-cor-IgG. При сприятливому перебігу ГС із видужанням ранні антитіла зникають швидко, а анти-ВГС-cor-IgG виявляються протягом 5–7 років, зрідка довше. Про перенесену інфекцію та завершений ГС свідчать антитіла до неструктурних білків вірусу анти-ВГС-HS4 і анти-ВГС-NS5, їх наявність, а також зникнення РНК-ВГС — про пост-інфекцію. Сироватку крові досліджують на анти-ВГС за допомогою методу ІФА з використанням скринінгових тест-систем II і III поколінь, позитивні результати контролюють за допомогою більш чутливих методів рекомбінантного ІБ (RIBA).

Враховуючи те, що ГС характеризується тривалим інкубаційним періодом, його основним маркером на ранніх етапах діагностики є визначення в сироватці крові антитіл до ВГС, які можуть з’являтися пізно і визначатися впродовж 5 років після перенесеної гострої фази інфекції, що утруднює вирішення питання про активність процесу. Тому діагноз ГС встановлюють за такими критеріями:

  1. Позитивний епідеміологічний анамнез щодо ГС.
  2. Наявність ознак жовтяниці.
  3. Підвищення активності АлАТ у 5 разів і більше.
  4. Переважання анти-ВГС-IgM над анти-ВГС-IgG. Визначення анти-ВГС-IgM у високих титрах.
  5. Відсутність антитіл до неструктурованих білків ВГС (анти-HCV-NS-4, 5).
  6. Високий вміст РНК-ВГС у сироватці крові.

У дітей з онкогематологічними захворюваннями відсутня чітка кореляція між показниками активної реплікації вірусу і активністю печінкових ферментів. Маркери вірусного гепатиту у них не відображають у повній мірі рівень реплікації вірусу гепатиту і ступінь інфікованості. Тому у дітей з онкогематологічними захворюваннями основним маркером інфікованості ГС є визначення РНК вірусу.

Оскільки в більшості випадків гострий період ГС, як правило, безсимптомний, діагностика його утруднена. Пацієнти звертаються за медичною допомогою вже з хронічною формою захворювання.

Прогноз. У 10–30% хворих після ГС настає самовилікування. Хронізацію захворювання відзначають у 69–90% пацієнтів, з яких у 20–30% розвивається цироз печінки і у 3–5% — гепатокарцинома.

Профілактика. Основне значення в профілактиці ГС мають повне і своєчасне виявлення джерел інфекції, проведення заходів, спрямованих на переривання шляхів її передачі. Основне джерело ВГС — хворі з гострими і хронічними формами інфекції. Механізми передачі такі ж, як і при ГВ, — гемотрансфузії, медичні й немедичні маніпуляції з використанням нестерильних інструментів, статевий шлях передачі тощо.

Обстеженню на анти-ВГС підлягають донори, особи, яким протягом останніх 6 міс проводили гемотрансфузії і вони звернулися за медичною допомогою; пацієнти гематологічних відділень (не рідше 1 разу на рік); особи, що контактують із хворими на хронічний гепатит С в родині (не рідше 1 разу на рік).

Вірусний гепатит D

Вірусний гепатит E

Вірусний гепатит G

Вірусний гепатит ТТ (TTV)

Вірусний гепатит SEN

Дата добавления: 11.06.2019 г. Версия для печати

Developed by Maxim Levchenko