Компендиум
     
Справочник

Алфавитный указатель продуктов
Цены на препараты
Производители
АТС-классификация
Классификация диетических
добавок к пище

Медицинские изделия
Классификация косметических
средств

Клиническое питание
Международные названия
Описание активных веществ
Реклама в издании
Інструкції МОЗ

ЭНЗИКС® (ENZIX)

Как использовать?
Введение
АТС-классификация
Международные названия
Список сокращений
Путеводитель

Приобрести
Книга
Магазины
Заказать

  Работа на Job.Morion.ua
Все вакансии

Инструкция по применению, цена в аптеках, состав, показания


ЭНЗИКС® (ENZIX)

Stada     C09B A02

Hemofarm

СОСТАВ И ФОРМА ВЫПУСКА:

комби-уп., № 30C

Комби-упаковка: 5 таблеток (большого размера) и 5 таблеток, покрытых оболочкой (меньшего размера), в блистере; по 3 блистера в коробке.
1 таблетка большого размера содержит: эналаприла малеата 10 мг.
1 таблетка меньшего размера содержит: индапамида 2,5 мг.

№  UA/4161/01/01 от 17.02.2016 до 17.02.2021 По рецепту

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА:

Энзикс содержит два отдельных лекарственных средства в одной упаковке: ингибитор AПФ эналаприл и диуретическое средство индапамид.
Фармакодинамика. Эналаприл. Эналаприла малеат представляет собой эналаприловую соль малеиновой кислоты, производное соединение двух аминокислот — L-аланина и L-пролина. Ангиотензин I-превращающий фермент (АПФ) представляет собой пептидилпептидазу, которая выступает катализатором превращения ангиотензина в вещество, повышающее АД — ангиотензин II. После всасывания эналаприл подвергается гидролизу с образованием эналаприлата, который служит ингибитором АПФ. Замедление АПФ приводит в итоге к снижению концентрации ангиотензина II в плазме крови, что, в свою очередь, ведет к снижению активности ренина в плазме крови (за счет устранения отрицательной обратной связи с выделением ренина) и к уменьшению секреции альдостерона.
АПФ идентичен киназе II. Таким образом, эналаприл также может блокировать снижение концентрации брадикинина, сильного пептидного вазодепрессора. Несмотря на это, роль, которую это обстоятельство может играть в терапевтическом действии эналаприла, остается открытой для изучения.
Поскольку механизмом, по которому эналаприл снижает АД, считается первичная супрессия ренин-ангиотензин-альдостерона, то эналаприл является антигипертензивным препаратом даже в случае лечения больных АГ при низком уровне ренина.
Применение эналаприла у пациентов с АГ приводит в результате к снижению двух показателей — АД в горизонтальном и в вертикальном положении тела, причем без повышения ЧСС.
Симптоматическая поступательная или ортостатическая гипотензия отмечается нечасто. У некоторых пациентов развитие оптимального снижения АД может потребовать нескольких недель терапии. Резкое и внезапное прекращение применения эналаприла не было связано с быстрым повышением АД.
Эффективное ингибиторное влияние на активность АПФ в обычном случае наступает через 2–4 ч после перорального применения индивидуальной дозы эналаприла. Проявление антигипертензивной активности обычно можно заметить через 1 ч, а максимальное снижение АД достигается через 4–6 ч после приема препарата. Продолжительность этого эффекта зависит от дозы. Несмотря на это, если исходить из условий передозировки препарата, то его антигипертензивное и гемодинамическое действие продолжается в среднем не менее 24 ч.
В экспериментальных исследованиях гемодинамического эффекта с участием пациентов со значительным повышением АД снижение АД сопровождалось снижением сопротивления в периферических артериях, увеличением сердечного кровотока при незначительных изменениях или даже при отсутствии каких-либо изменений ЧСС. После приема эналаприла отмечали усиление потока крови через почки, скорость гломерулярной фильтрации оставалась при этом неизменной. Здесь не проявлялось никаких признаков задержки натрия или воды. Несмотря на это, у пациентов с низкой скоростью гломерулярной фильтрации до начала лечения эти показатели скорости обычно возрастали.
В процессе краткосрочных клинических исследований у лиц с сахарным диабетом и без него, а также с заболеваниями почек после приема эналаприла можно было фиксировать уменьшение количества протеинов в моче и выделение иммуноглобулина IgG с мочой.
Если эналаприл принимать одновременно с мочегонными препаратами типа тиазидов, то его влияние на снижение АД определяется менее аддитивным. Эналаприл может снижать или даже предотвращать развитие гипокалиемии, обусловленной применением тиазидов.
Имеется лишь ограниченный опыт применения этого препарата в случаях педиатрических пациентов с АГ, то есть в возрасте старше 6 лет.
Индапамид. Индапамид представляет собой нетиазидный сульфамид с индольным кольцом, принадлежащий к семейству диуретических препаратов. В дозе 2,5 мг индапамид оказывает длительное антигипертензивное действие у человека. Экспериментальные исследования зависимости от дозы продемонстрировали, что при дозе 2,5 мг антигипертензивный эффект оказывается максимальным, а мочегонное действие остается в доклинических пределах.
При этом в антигипертензивной дозе 2,5 мг индапамид уменьшает повышенную реакцию сосудов на норэпинефрин у пациентов с повышенным АД, уменьшает ОПСС и артериолярное сопротивление.
Причастность экстраренального, то есть внепочечного, механизма действия к антигипертензивному эффекту продемонстрирована поддержанием антигипертензивной эффективности у пациентов с гипертензией с функциональным отсутствием почек.
Сосудистый механизм действия индапамида включает в себя следующее:

  • снижение сократительной способности гладких мышц сосудов вследствие модификации ионного обмена через мембраны, в основном кальция;
  • расширение сосудов вследствие стимуляции синтеза простагландинов PGE2, вазодилататоров и антиагреганта тромбоцитов простациклина PGI2;
  • усиление действия вазодилататора брадикинина.

Также продемонстрировано, что в результате кратко-, средне- и долгосрочного действия у пациентов с гипертензией индапамид:

  • уменьшает гипертрофию левого желудочка сердца;
  • очевидно, не изменяет метаболизм липидов: ТГ, ЛПНП ХС и ЛПВП ХС;
  • очевидно, не приводит к изменению метаболизма глюкозы, даже у пациентов с сахарным диабетом и АГ. Нормализация АД и заметное снижение микроальбуминурии отмечены после продленного применения индапамида у лиц с АГ и сахарным диабетом.

Одновременное применение индапамида с другими антигипертензивными лекарственными препаратами (блокаторы β-адренорецепторов, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ) ведет в итоге к улучшенному контролю АГ с повышенным процентным отношением респондеров по сравнению с отмечаемыми в случае терапии только одним препаратом.
Фармакокинетика
Эналаприл. Абсорбция. После перорального приема эналаприл быстро всасывается, Сmax эналаприла в плазме крови появлятся в течение 1 ч. Оcновываясь на результатах выявленного препарата в моче, можно сказать, что степень всасывания эналаприла после перорального приема составляет ≈60%. На пероральный прием эналаприла не влияет наличие пищи в ЖКТ. После всасывания пероральная доза эналаприла быстро и экстенсивно гидролизуется с образованием эналаприлата, сильного ингибитора АПФ. Сmax эналаприлата в плазме крови достигается через 4 ч после приема внутрь. Эффективная продолжительность T½ препарата с учетом аккумуляции эналаприлата после приема многократных доз таблеток эналаприла составляет 11 ч. У лиц с нормальной функцией почек равновесная концентрация эналаприлата в плазме крови достигалась через 4 дня лечения.
Распределение. Во всем диапазоне концентраций, которые характеризуются как терапевтически важные, связывание эналаприлата белкамы плазмы крови не должено превышать 60%.
Биологическая трансформация. За исключением конверсии с образованием эналаприлата, не отмечено никаких заметных признаков метаболизма эналаприла.
Выведение. Выведение эналаприлата из организма происходит сначала ренальным путем. Главными составными частями в моче выявлялись эналаприлат, который составил ≈40% дозы, и неизмененный эналаприл (≈20%).
Почечная недостаточность. Выведение эналаприла и эналаприлата повышается у пациентов с почечной недостаточностью. У лиц с легкой или средней степенью почечной недостаточности (клиренс креатинина — 40–60 мл/мин) AUC эналаприлата была в ≈2 раза выше, чем у лиц с нормальной функцией почек после приема 5 мг 1 раз в сутки. В случае серьезных нарушений функции почек (клиренс креатинина >30 мл/мин) AUC увеличивалась в ≈8 раз. Эффективная продолжительность T½ эналаприлата после многократного приема доз таблеток удлинялась на этом уровне почечной недостаточности, а время достижения равновесной концентрации увеличивалось. Эналаприлат может выводится из организма с помощью общего гемодиализа. Клиренс диализа составляет 62 мл/мин.
Дети и взрослые. Фармакокинетические исследования влияния многократной дозы препарата проведены с участием 40 педиатрических пациентов мужского и женского пола с АГ в возрасте от 2 мес до ≤16 лет. Исследования касались определения соответствующих характеристик после ежедневного приема внутрь эналаприла малеата в дозе от 0,07 до 0,14 мг/кг массы тела. В этом случае не зарегистрировано никаких значительных различий между фармакокинетическими показателями у детей и соответствующими характеристиками у взрослых. Полученные данные свидетельствуют о том, что увеличение AUC происходит с возрастом, несмотря на это увеличение AUC не отмечено в тех случаях, когда данные приводились к единицам площади тела. В случае равновесных концентраций средний показатель эффективного T½ для аккумуляции эналаприлата составил 14 ч.
Индапамид. Абсорбция. Индапамид быстро и полностью всасывается в ЖКТ. Сmax в плазме крови достигается через 1–2 ч после применения. Стадия стабильной концентрации наступает через 7 дней регулярного приема.
Распределение. Связывание с белками плазмы крови составляет >79%.
T½ составляет от 14 до 24 ч (в среднем — 18 ч).
Выведение. Препарат метаболизируется в печени и выделяется в виде неактивных метаболитов преимущественно почками (70% дозы) и выводится с калом (22%).
Пациенты с повышенным риском. Фармакокинетические параметры не изменяются у пациентов с почечной недостаточностью. При наличии печеночной недостаточности применение тиазидных и тиазидоподобных диуретиков может вызвать печеночную энцефалопатию.

ПОКАЗАНИЯ:

АГ.

ПРИМЕНЕНИЕ:

применяют в случае, когда монопрепараты неэффективны.
Энзикс: 1 таблетку эналаприла малеата (10 мг) и 1 таблетку индапамида (2,5 мг) принимают внутрь утром одновременно. В зависимости от динамики показателей АД доза эналаприла малеата может быть повышена до 2 раз в сутки.
Эналаприла малеат. Доза препарата составляет от начальной 5 мг до максимальной 20 мг, в зависимости от степени тяжести АГ и состояния пациента. При АГ легкой степени рекомендуемая начальная доза составляет 5–10 мг.
У пациентов с очень активированной ренин-ангиотензин-альдостероновой системой (например с реноваскулярной гипертензией, нарушением солевого и/или жидкостного баланса, декомпенсацией сердечной функции или тяжелой АГ) возможно чрезмерное снижение АД после приема начальной дозы эналаприла. Таким пациентам рекомендуется начальная доза 5 мг или ниже, а начало лечения должно проходить под наблюдением врача.
Предварительное лечение диуретиками в высоких дозах может привести к дефициту жидкости и риску возникновения артериальной гипотензии в начале терапии эналаприлом. Для таких пациентов рекомендуется начальная доза 5 мг или ниже.
Обычная поддерживающая доза — 20 мг 1 раз в сутки.
Максимальная суточная доза эналаприла малеата составляет 40 мг (4 таблетки по 10 мг), индапамида — 2,5 мг (1 таблетка).
При ХПН кумуляция эналаприла наступает при снижении фильтрации <10 мл/мин. При клиренсе креатинина 30–80 мл/мин доза эналаприла малеата должна составлять 5–10 мг/сут (½–1 таблетка по 10 мг).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

эналаприл. Повышенная чувствительность к эналаприлу, к любому вспомогательному веществу или любому другому ингибитору АПФ.
Наличие в анамнезе ангионевротического отека, связанного с применением ингибиторов АПФ.
Наследственный или идиопатический ангионевротический отек.
Не следует применять Ензикс с препаратами, содержащими алискирен, пациентам с сахарным диабетом или с нарушением функции почек (скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м2).
Беременность или женщинам, которые планируют забеременеть (см. Применение в период беременности и кормления грудью).
Индапамид. Повышенная чувствительность к индапамиду, другим сульфаниламидам или любым вспомогательным веществам; тяжелая почечная недостаточность; печеночная энцефалопатия или тяжелое нарушение функции печени; гипокалиемия.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

при применении препарата Ензикс в большинстве случаев побочные эффекты были незначительными, имели временный характер и не требовали отмены терапии.
Эналаприл
Со стороны системы крови: анемия (включая апластическую и гемолитическую); нейтропения, снижение концентрации гемоглобина, снижение показателей гематокрита, тромбоцитопения, агранулоцитоз, угнетение функции костного мозга, панцитопения, лимфаденопатия, аутоиммунные заболевания.
Со стороны эндокринной системы: нарушения секреции антидиуретического гормона (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Нарушение метаболизма: гипогликемия.
Со стороны нервной системы и психические расстройства: головная боль, депрессия; спутанность сознания, сонливость, бессонница, нервозность, парестезии, вертиго, нарушения сна, аномальные сновидения.
Со стороны органа зрения: очень часто — затуманивание зрения.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: головокружение; гипотензия (в том числе с ортостатической гипотензией), синкопе, боль в груди, нарушения сердечного ритма, стенокардия, тахикардия, ортостатическая гипотензия, тахикардия, инфаркт миокарда или инсульт, в результате чрезмерного снижения АД у пациентов с высоким риском (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ); феномен Рейно.
Со стороны дыхательной системы: кашель, одышка, ринорея, боль в горле и охриплость, бронхоспазм/БА; легочные инфильтраты, ринит, аллергический альвеолит/эозинофильная пневмония.
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, диарея, боль в животе, изменение вкуса; кишечная непроходимость, панкреатит, рвота, диспепсия, запор, анорексия, раздражение желудка, сухость во рту, пептические язвы, стоматит/афтозные язвы, глоссит; ангионевротический отек кишечника.
Со стороны гепатобилиарной системы: печеночная недостаточность, гепатит гепатоцеллюлярный или холестатический, гепатит, включая некроз, холестаз (включая желтуху).
Со стороны кожи и подкожных тканей: сыпь, гиперчувствительность/ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ); повышенное потоотделение, зуд, крапивница, алопеция, множественная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, эксфолиативный дерматит, токсический эпидермальный некролиз, пемфигус, эритродермия.
Сообщалось о развитии сложного симптомокомплекса, который включал некоторые или все из таких проявлений, как: лихорадка, серозит, васкулит, миалгия/миозит, артралгия/артрит, положительный тест на антинуклеарные антитела, повышение СОЭ, эозинофилия и лейкоцитоз. Как побочные эффекты могут возникать сыпь, фотосенсибилизация и другие кожные реакции.
Со стороны мочевыделительной системы: нарушение функции почек, почечная недостаточность, протеинурия, олигурия.
Со стороны репродуктивной системы: импотенция, гинекомастия.
Общие нарушения и нарушения условий введения: астения, повышенная утомляемость; мышечные судороги, приливы, звон в ушах, ощущение дискомфорта, лихорадка.
Изменения лабораторных показателей: гиперкалиемия, повышение уровня креатинина в плазме крови; повышение уровня мочевины в крови, гипонатриемия, повышение содержания ферментов печени, билирубина в сыворотке крови.
Индапамид. Обычно лечение препаратом переносится хорошо. Большинство клинических и лабораторных нежелательных реакций дозозависимы и могут быть значительно снижены при применении минимальной эффективной дозы.
Иногда отмечают изменения водно-электролитного баланса:

  • снижение уровня калия и возникновение гипокалиемии (особенно у пациентов групп риска);
  • гипонатриемия, которая может привести к гиповолемии и дегидратации организма с возможным развитием ортостатической гипотензии. Сопутствующая потеря ионов хлора может вызвать компенсаторный метаболический алкалоз;
  • повышение уровня мочевой кислоты и глюкозы в плазме крови.

Очень редко —

  • гиперкальциемия.

Клинические проявления
Со стороны пищеварительного тракта: тошнота, рвота, запор, сухость во рту, очень редко — панкреатит. У пациентов с печеночной недостаточностью — печеночная энцефалопатия.
Со стороны ЦНС: головокружение, астения, парестезии, головная боль, бессонница, утомляемость, тревога, депрессия.
Со стороны органа зрения: нарушение зрения; конъюнктивит.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: очень редко — аритмия, артериальная гипотензия.
Респираторные заболевания, торакальные и медиастинальные нарушения: кашель, фарингит, синусит, ринорея, ринит.
Заболевания почек и мочевыделительной системы: почечная недостаточность, повышение частоты развития инфекций, никтурия, полиурия, повышение уровня азота мочевины, креатинина.
Заболевания репродуктивной системы и молочных желез: снижение либидо, снижение потенции.
Со стороны обмена веществ: глюкозурия, повышенное потоотделение, уменьшение массы тела.
Аллергические реакции: большинство — в виде дерматологических реакций, особенно у пациентов, склонных к аллергии: макулопапулезная сыпь, пурпура, обострение системной красной волчанки, ангионевротический отек и/или крапивница, токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса — Джонсона, фотосенсибилизация, геморрагический васкулит.
Гематологические нарушения: очень редко — тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия, апластическая анемия.
Общие заболевания и ситуативные условия назначения препаратов: гриппоподобный синдром, боль в грудной клетке, спине, инфекции, обострение системной красной волчанки.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ:

эналаприл. Симптоматическая гипотензия. Симптоматическую гипотензию редко отмечают у пациентов с неосложненной АГ. У пациентов с АГ, принимающих Энзикс, симптоматическая гипотензия развивается чаще при гиповолемии, которая возникает, например, в результате терапии диуретиками, ограничения потребления соли, у пациентов, находящихся на гемодиализе, а также у больных с диареей или рвотой (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ и ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Симптоматическую гипотензию регистрировали и у пациентов с сердечной недостаточностью, которая сопровождалась или не сопровождалась почечной недостаточностью. Симптоматическая гипотензия развивалась чаще у пациентов с более тяжелыми формами сердечной недостаточности, у которых применяли высокие дозы петлевых диуретиков, с гипонатриемией или нарушениями функции почек. Таким пациентам лечение препаратом Энзикс следует начинать под наблюдением врача. При изменении дозы препарата Энзикс и/или диуретика контроль должен быть особенно тщательным. Аналогичным образом следует наблюдать пациентов с ИБС, а также заболеваниями сосудов мозга, у которых чрезмерное снижение АД может привести к инфаркту миокарда или инсульту.
При развитии артериальной гипотензии больному следует придать горизонтальное положение и, если необходимо, ввести в/в физиологический р-р. Транзиторная артериальная гипотензия при приеме препарата Энзикс не является противопоказанием к дальнейшему приему, который можно продолжать обычно без осложнений после нормализации АД путем восстановления объема жидкости.
У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью с нормальным или пониженным АД Энзикс может дополнительно снизить уровень АД. Такая реакция на прием препарата является ожидаемой и обычно не является основанием для прекращения лечения. В случае, когда артериальная гипотензия становится резистентной к лечению, следует снизить дозу и/или прекратить лечение диуретиком и/или препаратом Энзикс.
Аортальный или митральный стеноз/гипертрофическая кардиомиопатия. Как и все вазодилататоры, ингибиторы АПФ следует назначать с осторожностью пациентам с обструкцией выходного отверстия левого желудочка и обструкцией пути оттока; их приема следует избегать в случае кардиогенного шока и гемодинамически значимой обструкции.
Нарушение функции почек. Пациентам с нарушением функции почек (клиренс креатинина <80 мл/мин) начальную дозу эналаприла следует подбирать в соответствии с клиренсом креатинина (см. ПРИМЕНЕНИЕ) и далее — с ответом на лечение. Для таких пациентов стандартной медицинской практикой является регулярный контроль содержания калия и уровня креатинина в крови.
О нарушении функции почек сообщали в связи с приемом эналаприла, которое главным образом отмечено у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или заболеванием почек, включая стеноз артерии почек. При своевременном выявлении и соответствующем лечении почечная недостаточность, связанная с терапией эналаприлом, обычно носит обратимый характер.
У некоторых пациентов с гипертензией, у которых не выявлено заболевание почек до начала лечения, эналаприл вместе с диуретиками вызывал обычно незначительное и преходящее повышение содержания мочевины в крови и креатинина в плазме крови. В таких случаях могут потребоваться снижение дозы и/или отмена диуретика. Эта ситуация повышает вероятность имеющегося стеноза артерии почек (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, Реноваскулярная гипертензия).
Реноваскулярная гипертензия. Существует повышенный риск артериальной гипотензии и почечной недостаточности, когда пациенты с двусторонним стенозом артерий почек или стенозом артерии единственной почки лечатся ингибиторами АПФ. Нарушение функции почек возможно уже при минимальных изменениях уровня креатинина в плазме крови. Таким пациентам лечение следует начинать с низких доз под наблюдением врача с осторожным титрованием и мониторингом функции почек.
Трансплантация почки. Нет опыта приема препарата Энзикс пациентами, которые недавно перенесли операцию по трансплантации почки. Поэтому этим пациентам не рекомендовано лечение препаратом Энзикс.
Печеночная недостаточность. Редко ингибиторы АПФ ассоциировались с синдромом, который начинается с холестатической желтухи или гепатита и прогрессирует к мгновенному некрозу печени и (иногда) летальному исходу. Механизм этого синдрома остается невыясненным. Пациенты, которые принимают ингибиторы АПФ и у которых развивается желтуха или заметное повышение уровня ферментов печени, должны прекратить прием ингибитора АПФ и находиться под соответствующим медицинским наблюдением.
Нейтропения/агранулоцитоз. У пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, сообщалось о появлении нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии. У пациентов с нормальной функцией почек и при отсутствии других осложняющих факторов нейтропения возникала редко. Эналаприл назначают очень осторожно пациентам с коллагенозом сосудов, которые проходят иммуносупрессивную терапию, лечение аллопуринолом или прокаинамидом, либо при комбинации этих усложняющих факторов, особенно если уже существует нарушение функции почек. У некоторых из этих пациентов развивались серьезные инфекции, которые иногда не отвечали на интенсивную терапию антибиотиками. При назначении эналаприла таким пациентам рекомендуется периодический мониторинг количества лейкоцитов, а пациенты должны сообщать о любых проявлениях инфекции.
Гиперчувствительность/ангионевротический отек. При применении ингибиторов АПФ, в том числе препарата Энзикс, описаны единичные случаи ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани, который возникал в разные периоды лечения. В этих случаях следует немедленно прекратить лечение препаратом Энзикс и установить постоянное наблюдение пациента, чтобы убедиться в полном исчезновении симптомов. Только после этого наблюдение можно прекратить. Даже тогда, когда происходит отек только языка без нарушения дыхания, пациенты могут потребовать более длительного наблюдения, так как лечение антигистаминными препаратами и кортикостероидами может быть недостаточным.
Очень редко сообщалось о летальном исходе из-за ангионевротического отека гортани или отек языка. В случае, когда отек локализуется в области языка, голосовой щели или гортани, особенно у пациентов с хирургическими вмешательствами на дыхательных путях в анамнезе, может развиться обструкция дыхательных путей. Когда существует вовлечение языка, глотки или гортани в процесс отека и это может привести к обструкции дыхательных путей, следует немедленно начать соответствующую терапию, которая может включать п/к введение р-ра эпинефрина 1:1000 (0,3–0,5 мл) и/или меры по обеспечению проходимости дыхательных путей.
У представителей негроидной расы, принимавших ингибиторы АПФ, чаще возникал ангионевротический отек по сравнению с пациентами других рас.
Пациенты с ангионевротическим отеком в анамнезе, который не связывают с применением ингибиторов АПФ, могут иметь повышенный риск его возникновения и при лечении ингибитором АПФ (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Анафилактоидные реакции во время проведения гипосенсибилизации аллергеном из яда перепончатокрылых. Изредка у пациентов, получавших ингибиторы АПФ во время проведения гипосенсибилизации аллергеном из яда перепончатокрылых, развивались анафилактоидные реакции, которые могли быть угрожающими для жизни пациентов. Подобных реакций можно избежать, если до начала гипосенсибилизации временно прекратить прием ингибитора АПФ.
Анафилактоидные реакции в течение афереза ЛПНП. Редко у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ в течение афереза ЛПНП с декстрана сульфатом, возникали анафилактоидные реакции, которые представляли угрозу жизни. Таких реакций можно избежать путем временного прекращения приема ингибиторов АПФ перед каждым аферезом.
Пациенты, находящиеся на гемодиализе. У пациентов, находящихся на диализе с использованием мембран высокой пропускной способности (например AN 69) и применяющих одновременно ингибитор АПФ, иногда развивались анафилактоидные реакции. Поэтому для таких пациентов рекомендуется рассмотреть вопрос о применении диализных мембран другого типа или гипотензивного средства другой группы.
Гипогликемия. Пациентам с сахарным диабетом, принимающим пероральные противодиабетические препараты или инсулин и начинающим терапию ингибитором АПФ, следует рекомендовать тщательно контролировать уровень глюкозы в крови, особенно в первые несколько месяцев сочетанного применения (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Кашель. Сообщалось о возникновении кашля при лечении ингибиторами АПФ. Обычно кашель носит непродуктивный устойчивый характер и прекращается после отмены препарата. Кашель вследствие лечения ингибитором АПФ необходимо учитывать при дифференциальной диагностике кашля.
Проведение хирургических операций/анестезия. Во время больших хирургических операций или при анестезии с применением препаратов, вызывающих артериальную гипотензию, эналаприл блокирует образование ангиотензина II вторично к компенсаторному высвобождению ренина. Если при этом развивается артериальная гипотензия, которую можно объяснить этими механизмами взаимодействия, ее корректируют путем увеличения объема жидкости.
Гиперкалиемия. Во время лечения ингибиторами АПФ, включая эналаприл, у некоторых пациентов отмечено повышение уровня калия в крови. Риск возникновения гиперкалиемии повышен у пациентов с почечной недостаточностью, нарушением функции почек в возрасте >70 лет, сахарным диабетом, преходящими состояниями, в частности обезвоживанием, острой сердечной декомпенсацией, метаболическим ацидозом и сопутствующим приемом калийсберегающих диуретиков (например спиронолактона, эплеренона, триамтерена или амилорида) при использовании пищевых добавок или солевых заменителей, содержащих калий; а также у пациентов, принимающих другие препараты, которые могут вызвать повышение уровня калия в крови (например гепарин). В частности, прием калийсберегающих диуретиков, пищевых добавок или солевых заменителей, содержащих калий, пациентами с нарушением функции почек может привести к значительному повышению уровня калия в крови. Гиперкалиемия может вызвать тяжелую аритмию, иногда с летальным исходом. Если одновременный прием эналаприла и любого из вышеупомянутых препаратов считается необходимым, их следует применять с осторожностью, регулярно контролируя содержание калия в плазме крови (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Литий. Обычно комбинация лития и эналаприла не рекомендуется (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Сопутствующая терапия ингибитором АПФ и антагонистом рецепторов ангиотензина. Комбинирование ингибитора АПФ с антагонистом рецепторов ангиотензина II следует ограничить индивидуально определенными случаями, которые сопровождаются тщательным мониторингом функции почек, уровня калия и АД (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Лактоза. Поскольку препарат содержит лактозу, он противопоказан к применению у больных с наследственными нарушениями непереносимости галактозы, недостаточностью лактазы или синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции.
Индапамид
Пациенты с нарушением функции печени. У пациентов с нарушением функции печени применение тиазидоподобных диуретиков может привести к печеночной энцефалопатии, особенно при нарушениях электролитного баланса. В таком случае прием диуретиков следует немедленно прекратить.
Светочувствительность. Сообщалось о случаях реакций светочувствительности у пациентов, принимавших тиазидные и тиазидоподобные диуретики (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). При возникновении таких реакций лечение диуретиками рекомендуется прекратить. Если есть необходимость в повторном назначении диуретиков, следует защитить уязвимые участки тела от солнца или от источников искусственного ультрафиолета.
Вспомогательные вещества. Препарат содержит лактозу, поэтому его не следует назначать пациентам с врожденной непереносимостью галактозы, синдромом мальабсорбции глюкозы и галактозы, недостаточностью лактазы Лаппа.
Баланс воды и электролитов. Натрий. Необходимо контролировать уровень натрия в плазме крови до начала лечения и в дальнейшем — регулярно во время терапии. Любой диуретик может вызвать гипонатриемию, что иногда имеет серьезные последствия. Снижение уровня натрия в плазме крови может быть сначала бессимптомным, поэтому необходим регулярный мониторинг. Мониторинг уровня натрия следует проводить чаще у пациентов пожилого возраста и у пациентов с циррозом печени.
Калий. Снижение уровня калия в плазме крови с возникновением гипокалиемии является основным риском при применении тиазидных и тиазидоподобных диуретиков. Развитие гипокалиемии (<3,4 ммоль/л) необходимо предупредить у определенных категорий пациентов высокого риска, таких как пациенты пожилого возраста, пациенты, которые недостаточно питаются, и/или пациенты, которые принимают много медикаментов, пациенты с циррозом печени, сопровождающимся отеками и асцитом, пациенты с ИБС и пациенты с сердечной недостаточностью. В таких случаях гипокалиемия повышает кардиотоксичность сердечных гликозидов и риск возникновения аритмий.
Пациенты, которые имеют удлиненный интервал Q–Т врожденного или ятрогенного генеза, также относятся к группе риска. Гипокалиемия, как и брадикардия, могут способствовать развитию тяжелых нарушений сердечного ритма, в частности пароксизмальной желудочковой тахикардии типа пируэт, что может привести к летальному исходу.
Во всех вышеупомянутых случаях необходим частый контроль уровня калия в крови. Первый анализ нужно сделать в течение 1-й недели лечения. В случае выявления гипокалиемии следует провести ее коррекцию.
Кальций. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики могут уменьшать выведение кальция с мочой и приводить к незначительному и временному повышению уровня кальция в плазме крови. Выраженная гиперкальциемия может быть следствием предыдущего недиагностированного гиперпаратиреоидизма. В таком случае лечение следует прекратить и проверить функцию паратиреоидных желез.
Глюкоза в крови. У больных сахарным диабетом важно контролировать уровень глюкозы в крови, особенно при наличии гипокалиемии.
Мочевая кислота. У пациентов с повышенным уровнем мочевой кислоты может наблюдаться тенденция к увеличению количества приступов подагры.
Функция почек и диуретики. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики наиболее эффективны, если функция почек не нарушена или если нарушения незначительны (креатинин плазмы крови <25 мг/л, то есть 220 ммоль/л у взрослых). У пациентов пожилого возраста уровень креатинина в плазме крови должен соответствовать возрасту, массе тела и полу. Гиповолемия, связанная с потерей воды и натрия вследствие применения диуретиков, в начале лечения приводит к снижению клубочковой фильтрации. Это может привести к повышению уровня мочевины и креатинина в крови. Такая транзиторная функциональная почечная недостаточность не имеет последствий у лиц с нормальной функцией почек, но может ухудшить существующую почечную недостаточность.
У спортсменов индапамид может вызвать положительную реакцию при проведении допинг-контроля.
Применение в период беременности и кормления грудью
Энaлаприл
Беременность. Лекарственное средство нельзя применять у беременных или женщин, планирующих беременность. Если во время лечения этим средством подтверждается беременность, его применение необходимо немедленно прекратить и заменить другим лекарственным средством, разрешенным к применению у беременных.
Ингибиторы АПФ при применении во II и III триместр беременности могут вызывать фетотоксичность (снижение функции почек, олигогидрамнион, задержка оссификации костей черепа) или неонатальную токсичность (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия).
Если прием ингибиторов АПФ происходил в течение II триместра беременности, рекомендуется УЗИ почек и черепа.
Новорожденных, матери которых принимали ингибиторы АПФ, нужно тщательно наблюдать с целью выявления у них артериальной гипотензии (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Кормление грудью. Ограниченные фармакокинетические данные свидетельствуют об очень низкой концентрации в грудном молоке (см. Фармакокинетика). Хотя такие концентрации и считаются клинически незначимыми, препарат Энзикс не рекомендуется применять в период кормления грудью недоношенных и новорожденных в первые несколько недель после рождения, поскольку существует гипотетический риск эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы и почек, а также из-за недостаточного опыта в этом вопросе. В случае более старших младенцев применение препарата Энзикс в период кормления грудью можно рассматривать, если лечение необходимо для матери, а за ребенком будет сответствующее наблюдение относительно появления каких-либо побочных эффектов.
Индапамид
Беременность. Следует избегать назначения диуретиков беременным и никогда не применять их для лечения физиологических отеков беременных.
Диуретики могут привести к развитию фетоплацентарной ишемии с риском задержки роста плода.
Кормление грудью. В период кормления грудью применение индапамида не рекомендуется из-за наличия данных о его проникновении в грудное молоко.
Дети. Эффективность и безопасность применения препарата у детей изучены недостаточно, поэтому не следует назначать этой возрастной категории пациентов.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Эналаприла малеат. Если возникает потребность в управлении автомобилем или работе с различными машинами, следует принимать во внимание возникновение возможного головокружения или повышенной утомляемости, которые могут случаться вследствие действия эналаприла.
Индапамид. Не влияет на внимание, но в случае возникновения нежелательных реакций (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ), в том числе симптомов, связанных со снижением АД, особенно в начале лечения или в случае применения в комбинации с другим антигипертензивным средством, способность управлять автомобилем или работать с механизмами может быть нарушена.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ:

эналаприл
Гипотензивная терапия. Одновременное применение этих препаратов может усилить гипотензивный эффект эналаприла. Одновременное применение с нитроглицерином, другими нитратами или другими вазодилататорами может дополнительно снизить АД.
Калийсберегающие диуретики или добавки, содержащие калий. Ингибиторы АПФ усиливают вызванную диуретиками потерю калия. Применение калийсберегающих диуретиков (например спиронолактона, эплеренона, триамтерена или амилорида), а также прием пищевых добавок или солевых заменителей, содержащих калий, может привести к существенному повышению уровня калия в плазме крови. Если приведенные выше средства показаны в связи с гипокалиемией, их следует применять с осторожностью, регулярно определяя уровень калия в плазме крови (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Диуретики (тиазидные или петлевые диуретики). Предварительное лечение диуретиками в высоких дозах может привести к уменьшению ОЦК и повышению риска артериальной гипотензии в начале терапии эналаприлом (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Гипотензивные эффекты можно уменьшить путем прекращения приема диуретика, увеличения объема потребления соли или началом терапии с низкой дозы эналаприла.
Противодиабетические препараты. Эпидемиологические исследования показали, что сочетанное применение ингибиторов АПФ и противодиабетических препаратов (инсулина, пероральных противодиабетических средств) может привести к снижению уровня глюкозы в крови с риском развития гипогликемии. Этот феномен наиболее вероятный в течение первых недель сочетанного приема и у пациентов с почечной недостаточностью (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Препараты лития. При одновременном применении ингибиторов АПФ и лития сообщали об оборатимом повышении уровня лития в плазме крови и токсичности. Одновременное применение ингибиторов АПФ и тиазидных диуретиков может дополнительно повысить уровни лития в плазме крови и риск интоксикации литием. Не рекомендуется прием эналаприла с литием, но если такая комбинация необходима для пациента, следует осуществлять тщательный мониторинг уровня лития в плазме крови (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Трициклические антидепрессанты/нейролептики/анестетики/снотворные. Сопутствующий прием определенных анестетиков, трициклических антидепрессантов и нейролептиков с ингибиторами АПФ может привести к дополнительному снижению АД (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2. НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, могут снижать эффект диуретиков и других антигипертензивных препаратов. Поэтому гипотензивный эффект антагонистов рецепторов ангиотензина II или ингибиторов АПФ может быть ослаблен НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2.
Одновременный прием НПВП, включая ЦОГ-2-ингибиторы, и антагонистов рецепторов ангиотензина II или ингибиторов АПФ оказывает аддитивный эффект на повышение уровня калия в плазме крови и может привести к нарушению функции почек. Обычно эти явления обратимы.
Изредка возможна ОПН, особенно у некоторых пациентов с нарушением функции почек (например, у пациентов пожилого возраста или пациентов с уменьшенным ОЦК, включая тех, кто принимает диуретики). Поэтому такую комбинацию следует вводить с осторожностью пациентам с нарушениями функции почек. Пациенты должны потреблять достаточное количество жидкости и находиться под тщательным контролем функции почек в начале сопутствующей терапии и периодически в течение такого лечения.
Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Двойная блокада (например, при добавлении ингибитора АПФ к антагониста рецептора ангиотензина II) должна ограничиваться только частными случаями с тщательным контролем АД, функции почек и уровня электролитов. Во время нескольких исследований сообщалось, что у пациентов с установленным атеросклеротическим поражением сосудов, сердечной недостаточностью или сахарным диабетом с конечным поражением органов двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы связана с высокой частотой артериальной гипотензии, обморочных состояний, гиперкалиемии и ухудшения функции почек (в том числе ОПН) по сравнению с таковой при применении одного препарата, влияющего на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Не следует применять Энзикс с алискиреном у пациентов с сахарным диабетом или с нарушением функции почек (скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м2) (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ или ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Препараты золота. Изредка сообщалось о нитритоидных реакциях (симптомы, включающие отек лица, тошноту, рвоту и артериальную гипотензию) у пациентов, которые лечились инъекционными препаратами золота (натрия ауротиомалат) и сочетанно ингибитором АПФ, в том числе эналаприлом.
Симпатомиметики могут уменьшить антигипертензивные эффекты ингибиторов АПФ.
Спирт этиловый усиливает гипотензивное действие ингибиторов АПФ.
Ацетилсалициловая кислота, тромболитики и блокаторы β-адренорецепторов. Эналаприл можно безопасно применять одновременно с ацетилсалициловой кислотой (в кардиологических дозах), тромболитиками и блокаторами β-адренорецепторов.
Сопутствующая терапия ингибитором АПФ и антагонистом рецепторов ангиотензина. Сообщалось, что у пациентов с подтвержденной атеросклеротической болезнью, сердечной недостаточностью или сахарным диабетом с поражением конечного органа сопутствующая терапия ингибитором АПФ и антагонистом рецепторов ангиотензина ассоциируется с высокой частотой развития артериальной гипотензии, обморока, гиперкалиемии и ухудшения функции почек (включая ОПН) по сравнению с таковой при применении только препарата, воздействующего на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Двойная блокада (например комбинирование ингибитора АПФ с антагонистом рецепторов ангиотензина II) должна ограничиваться индивидуально определенными случаями и сопровождаться тщательным мониторингом функции почек, уровня калия и АД.
Индапамид
Нерекомендованные комбинации
Литий. Возможно повышение уровня лития в плазме крови и появление симптомов передозировки, как и при бессолевой диете (снижение экскреции лития с мочой). Если необходимо назначить диуретик, следует провести тщательный мониторинг уровня лития в плазме крови и адаптировать дозу лития.
Комбинации, требующие осторожности
Препараты, которые могут вызвать пароксизмальную желудочковую тахикардию типа пируэт:
антиаритмические препараты класса Iа (хинидин, гидроквинидин, дизопирамид);
антиаритмические препараты класса III (амиодарон, соталол, дофетилида, ибутилид);
некоторые антипсихотические препараты:
фенотиазины (хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, тиоридазин, трифлуоперазин);
бензамиды (амисульприд, сульпирид, сультоприд, тиаприд);
бутирофеноны (дроперидол, галоперидол);
другие лекарственные средства: бепридил, цизаприд, дифеманил, эритромицин в/в, галофантрин, мизоластин, пентамидин, спарфлоксацин, моксифлоксацин, винкамин в/в.
При применении индапамида с вышеупомянутыми лекарственными средствами повышается риск возникновения желудочковой аритмии, в частности torsades de pointes — пароксизмальной желудочковой тахикардии типа пируэт (гипокалиемия является фактором риска).
Перед назначением такой комбинации следует проверить уровень калия и при необходимости откорректировать его. Следует контролировать клиническое состояние пациентов, электролиты в плазме и ЭКГ. При наличии гипокалиемии рекомендуется назначать препараты, не вызывающие torsades de pointes.
НПВП (для системного назначения), включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, салицилаты в высоких дозах (≥3 г/сут):
могут снижать антигипертензивный эффект индапамида;
у обезвоженных пациентов повышается риск возникновения ОПН (из-за снижения клубочковой фильтрации). Перед началом лечения необходимо восстановить водный баланс и проверить функцию почек.
Ингибиторы АПФ. Возможно внезапное возникновение артериальной гипотензии и/или ОПН у пациентов со сниженным уровнем натрия (особенно у пациентов со стенозом почечной артерии).
АГ. Если предварительное применение диуретика вызвало снижение уровня натрия, необходимо за 3 сут до начала лечения ингибитором АПФ прекратить прием диуретиков и затем при необходимости восстановить терапию диуретиком или начать прием ингибитора АПФ с низкой начальной дозы с последующим постепенным ее повышением.
При застойной сердечной недостаточности применение ингибитора АПФ следует начинать с минимальной дозы и, возможно, после снижения дозы предварительно назначенного диуретика, что выводит калий.
В любом случае необходимо проводить контроль функции почек (креатинина плазмы крови) в течение первых недель лечения ингибитором АПФ.
Препараты, которые могут вызвать гипокалиемию: глюко- и минералокортикоиды (для системного назначения), амфотерицин В (в/в), тетракозактид, слабительные препараты, стимулирующие перистальтику — повышают риск возникновения гипокалиемии (аддитивный эффект). Следует контролировать и при необходимости проводить коррекцию калия в плазме крови, особое внимание следует уделять одновременной терапии с сердечными гликозидами. Рекомендуется назначать слабительные препараты, не стимулирующие перистальтику.
Сердечные гликозиды. Наличие гипокалиемии способствует кардиотоксичности сердечных гликозидов. Следует проводить мониторинг калия в плазме крови, ЭКГ-контроль и при необходимости корректировать лечение.
Баклофен усиливает гипотензивное действие препарата. В начале терапии необходимо восстановить водно-электролитный баланс пациента и контролировать функцию почек.
Комбинации, требующие внимания
Калийсберегающие диуретики (амилорид, спиронолактон, триамтерен). Если целесообразно назначение такой комбинации, не исключается возможность возникновения гипокалиемии (особенно у больных сахарным диабетом или с почечной недостаточностью) или гиперкалиемии. Следует проводить мониторинг уровня калия в плазме крови, ЭКГ-контроль и при необходимости корректировать терапию.
Метформин. Повышается риск возникновения молочнокислого ацидоза в случае развития функциональной почечной недостаточности вследствие приема диуретиков, особенно петлевых. Не следует назначать метформин, если уровень креатинина в плазме крови превышает 15 мг/л (135 мкмоль/л) у мужчин и 12 мг/л (110 мкмоль/л) у женщин.
Йодосодержащие контрастные средства. В случае дегидратации, вызванной приемом диуретиков, повышается риск развития ОПН, особенно при применении в высоких дозах йодосодержащих контрастных средств. Необходимо восстановить водный баланс до назначения йодосодержащих контрастных средств.
Имипраминоподобные антидепрессанты, нейролептики. Усиление антигипертензивного эффекта и повышение риска развития ортостатической гипотензии за счет аддитивного эффекта.
Соли кальция. Возможно возникновение гиперкальциемии вследствие снижения элиминации кальция почками.
Циклоспорин, такролимус. Риск повышения креатинина в плазме крови без влияния на уровень циркулирующего циклоспорина, даже при отсутствии снижения уровня жидкости/натрия.
Кортикостероиды, тетракозактид (системного действия). Снижение антигипертензивного действия индапамида в результате задержки жидкости и ионов натрия под влиянием ГКС.

ПЕРЕДОЗИРОВКА:

эналаприл. Существуют ограниченные данные о передозировке препарата. Основными признаками передозировки, согласно имеющимся данным, является выраженная артериальная гипотензия, которая начинается примерно через 6 ч после приема препарата и совпадает с блокадой системы ренин-ангиотензин, и ступор. Симптомы, связанные с передозировкой ингибиторов АПФ, могут включать циркуляторный шок, электролитный дисбаланс, почечную недостаточность, гипервентиляцию легких, тахикардию, брадикардию, головокружение, тревожность и кашель. Уровни эналаприлата в плазме крови, превышающие в 100 и 200 раз максимальные уровни, которые достигаются при приеме терапевтических доз, по сообщениям, регистрировали после приема соответственно 300 и 440 мг эналаприла.
Для лечения передозировки рекомендуются в/в инфузии изотонического р-ра. При возникновении артериальной гипотензии пациенту следует придать горизонтальное положение. Можно рассмотреть необходимость инфузий ангиотензина II и/или введения катехоламинов. Если препарат принят недавно, рекомендуются мероприятия по элиминации эналаприла малеата (такие как искусственная рвота, промывание желудка, прием абсорбентов и натрия сульфата). Эналаприлат может быть удален из системного кровообращения путем гемодиализа (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, Пациенты, находящиеся на гемодиализе). При брадикардии, резистентной к терапевтическим средствам, показана терапия с помощью кардиостимулятора. Следует постоянно контролировать важные показатели жизнедеятельности, концентрации электролитов и уровень креатинина в плазме крови.
Индапамид. Прежде всего признаки острой интоксикации имеют форму водных и электролитных нарушений (гипонатриемия, гипокалиемия). Клинически к ним относятся тошнота, рвота, артериальная гипотензия, головокружение (вертиго), сонливость, полиурия или олигурия до анурии (вследствие гиповолемии), судороги, спутанность сознания.
Лечение. Необходимо вывести препарат из организма: промыть ЖКТ, назначить активированный уголь и восстановить водно-электролитный баланс в условиях стационара. Симптоматическая терапия.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ:

при температуре не выше 25 °С в оригинальной упаковке (для защиты от света и влажности).


Інструкції МОЗ:

Дата добавления: 18/11/2013
Дата изменения: 10/01/2017



Версия для печати

Купить в аптеках

ЭНЗИКС®
комби-уп., №30

! Средневзвешенная розничная стоимость лекарственных средств в Украине на Июль 2017
! Оптовые предложения для аптек препарата ЭНЗИКС®

Статьи
в «Еженедельнике АПТЕКА»:

«НИЖФАРМ» — традиции успеха


Препараты компании
Стада-Нижфарм

Cпециализированное медицинское интернет-издание
для врачей, провизоров, фармацевтов, студентов
медицинских и фармацевтических вузов.
Ограничение ответственности
bigmir)net TOP 100