Левоміцетин (Laevomycetin) (268197) - інструкція із застосування ATC-класифікація

Левоміцетин містить у якості діючої речовини бактеріостатичний антибіотик хлорамфенікол. Відповідно до АТС-класифікації Левоміцетин належить до антибактеріальних лікарських засобів, до групи амфеніколів. Він має широкий спектр дії та в високих концентраціях може виявляти бактерицидний ефект. Молекула хлорамфеніколу ― гідрофобна. Механізм дії препарату пояснюється його здатністю проникати через мембрану бактеріальної клітини та утворювати в останній зворотний зв’язок із 50S-субодиницею рибосом. Це призводить до порушення біосинтезу білка в бактеріальній клітині, порушення процесів поділу та, в подальшому, до її загибелі.

Левоміцетин: друге життя?

Хлорамфенікол був вперше синтезований у 1947 р. із культури Streptomyces venezuelae (Marcus R. et al., 1951). Він був введений у медичну практику в 1948 р., проте вже у 1954 р. Американська медична асоціація рекомендувала обмежити показання до його застосування, змінивши їх лише на лікування черевного тифу, стійкого до інших видів терапії. Дане рішення було пов’язане з повідомленнями про випадки апластичної анемії, викликаної прийомом препарату. І хоча через декілька років було встановлено, що випадки апластичної анемії внаслідок прийому хлорамфеніколу достатньо рідкісні, він на багато років втратив свою актуальність (Wallerstein R.O., 1962).
На тепер у зв’язку із зростанням стійкості до протимікробних препаратів відновилася цікавість до старих лікарських засобів, які були забуті через їх токсичні побічні ефекти. Одним із цих препаратів є хлорамфенікол.
Ізраїльські вчені провели оцінку ефективності застосування та частоти виникнення побічних реакцій хлорамфеніколу в ізраїльських лікарнях. Це дослідження мало національних характер, у ньому взяли участь усі лікарні Ізраїлю.
У результаті було зафіксовано, що хлорамфенікол призначається у 83,3% лікарень здебільшого для лікування аспіраційної пневмонії. 88,9% лікарів, які взяли участь в анкетуванні, вважають, що для лікування пацієнтів у епоху підвищення резистентності до антибіотиків є місце для хлорамфеніколу. Чутливість бактерій до хлорамфеніколу рутинно оцінювалася у 44,4% лікарень, при цьому високі показники чутливості були виявлені як серед грампозитивних, так і серед грамнегативних бактерій. Відповідно до отриманих даних в умовах підвищення стійкості до антибіотиків багато ізраїльських інфекціоністів вважають, що хлорамфенікол відіграє важливу роль у лікуванні інфекційних захворювань респіраторного тракту та інших інфекцій у госпіталізованих пацієнтів (Nitzan O. еt al., 2015).
За останні декілька десятиліть частота виникнення стійкої до метициліну інфекції Staphylococcus aureus (MRSA) різко зросла. Інфекції MRSA призводять до виникнення ускладнень захворювання та збільшення кількості летальних наслідків.
Хлорамфенікол є широко відомим бактеріостатичним антибіотиком широкого спектру дії, але через свою гідрофобність, погане проникнення у шкіру, швидку деградацію і токсичність він рідко застосовується останніми роками. У той же час було продемонстровано, що старі антибіотики, такі як хлорамфенікол, залишалися активними проти великої кількості розповсюджених на даний час стійких бактеріальних ізолятів, у тому числі MRSA у зв’язку з обмеженим застосуванням у минулому (Kalita S. еt al., 2015).
Також було проведено дослідження з метою оцінки чутливості ізолятів Enterobacteriaceae та Streptococcus pneumoniae до хлорамфеніколу та порівняння її із чутливістю до амоксицилін-клавуланату. У результаті було встановлено, що із 413 ізолятів Enterobacteriaceae 182 (44,1%) були стійкими до амоксицилін-клавуланату, але лише 76 (18,4%) були стійкими до хлорамфеніколу. Із 189 ізолятів S. pneumoniae 4 (2,1%) виявляли високу стійкість до пеніциліну, а 73 (38,8%) ― часткову стійкість, у той час як лише 2 (1,1%) мали стійкість до хлорамфеніколу. Таким чином дійшли висновку, що на сьогодні в період підвищення резистентності до багатьох сучасних антибіотиків, які широко застосовуються, хлорамфенікол може відігравати важливу роль у лікуванні інфекцій черевної порожнини та інфекційних захворювань дихальних шляхів (Nitzan O. еt al., 2010).
Резистентність патогенних бактерій до хлорамфеніколу розвивається відносно повільно. У той же час високі рівні резистентності до даного антибіотика можуть спостерігатися у тих країнах, де він широко застосовувався раніше, наприклад у В’єтнамі. Були проведені дослідження, у результаті яких встановлено, що і в Африці до цього препарату відмічено підвищення рівня резистентності (Tondella M.-L.C. et al., 2001).

Особливості застосування Левоміцетину

Препарат рекомендується для лікування тяжких інфекцій, нечутливих до інших антибактеріальних лікарських засобів, або у разі наявності протипоказань до застосування інших препаратів. Левоміцетин швидко всмоктується у ШКТ та характеризується високою біодоступністю при пероральному прийомі ― 80%. При цьому він добре проникає у всі тканини та рідини організму та через ГЕБ. Препарат рекомендується приймати 3–4 р/добу, оскільки його Т_½ ― 1,5–3,5 год. Терапевтична концентрація препарату підтримується протягом 4–5 год після прийому.
Хлорамфенікол у високих концентраціях здатен чинити бактерицидну дію стосовно Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae та Neisseria meningitidis. Його дія є бактеріостатичною стосовно грамнегативних паличок родини Enterobacteriaceae та Staphylococcus aureus. Він довів свою ефективність у лікуванні бактеріального менінгіту, викликаного тими патогенними бактеріями, стосовно яких він діє бактерицидно у терапевтичних концентраціях. Оскільки лейкоцитарний фагоцитоз є неефективним у субарахноїдальному просторі, вважається, що для ефективного лікування бактеріального менінгіту важлива саме бактерицидна активність антибіотика у цереброспінальній рідині. Тобто, обираючи оптимальний препарат, слід пам’ятати, що хлорамфенікол не чинить бактерицидної дії стосовно грамнегативних ентеробактерій (Rahal J.J.Jr., Simberkoff M.S., 1979).
Потенційними побічними ефектами препарату, які викликають найбільше занепокоєння, є апластична анемія, пригнічення кісткового мозку та розвиток «сірого синдрому».
При цьому, на думку деяких вчених, негативний вплив хлорамфеніколу на еритропоез не можна вважати побічною дією, це один із фармакологічних ефектів препарату.
До більш високого ризику пригнічення еритропоезу схильні пацієнти із хронічними захворюваннями печінки та анемією. Окрім того, високому ризику піддаються немовлята, у зв’язку із чим препарат не рекомендується застосовувати у дітей віком до 3 років, окрім випадків відсутності альтернативної терапії.
Якщо апластична анемія є рідкісною побічною реакцією, то зворотне пригнічення еритропоезу при прийомі даного препарату відмічається досить часто. При цьому лабораторно визначаються підвищення рівня сироваткового заліза та зниження рівня ретикулоцитів (Wallerstein R.O., 1962).
Повторні курси лікування хлорамфеніколом несуть додатковий ризик розвитку побічних ефектів (Willcox P.H., 1967).
Для попередження пригнічувального впливу на еритропоез рекомендується не застосовувати препарат довше 7 днів, не перевищувати дозу 30 мг/кг маси тіла та проводити динамічний контроль клінічного аналізу крові.
Розповсюдженим є також топічне застосування хлорамфеніколу у формі очних крапель. Він має ряд переваг перед іншими препаратами, серед яких доступна ціна, широкий спектр чутливих мікроорганізмів та низьких відсоток їх резистентності, хороше поглинання препарату тканинами ока, також лікарський засіб рідко викликає пошкодження рогівки або кон’юнктиви. Ризик же розвитку порушень еритропоезу при топічному застосуванні даного антибактеріального засобу є мінімальним. У той же час навіть при місцевому застосуванні рекомендується проводити терапію короткими курсами (Mulla R.J. еt al., 1995). На думку деяких учених слід уникати призначення хлорамфеніколу пацієнтам із захворюваннями системи крові в анамнезі (Mulla R.J. еt al., 1995).
Відповідно до опублікованих даних ризик розвитку апластичної анемії при пероральному застосуванні хлорамфеніколу становить 1:30 000–1:50 000 (Mulla R.J. еt al., 1995). При цьому ризик розвитку фатальної апластичної анемії становить менше ніж 1:120 000 випадків прийому препарату, а за деякими підрахунками — 1:225 000. Для порівняння частота виникнення побічних реакцій, які призводять до летального наслідку при застосуванні пеніциліну, становить 1:93 000 (Willcox P.H., 1967). Ризик же серйозної гематологічної токсичності при лікуванні хлорамфеніколом у формі очних крапель відповідно до досліджень становить 1:442 543. Таким чином, ризик пригнічення гемопоезу при їх застосуванні є невисоким та, враховуючи ефективність та доступну ціну даного препарату, його можна рекомендувати до застосування в офтальмології (Lancaster T. et al., 1998).
При поєднаному прийомі ацетамінофену та хлорамфеніколу порушується виведення останнього, імовірно, через конкурентний метаболізм даних препаратів. При поєднаному їх застосуванні Т_½ хлорамфеніколу становить 18–24 год замість 2–3 год (Buchanan N., Moodley G.P., 1979).
У літературі описано випадок розвитку невриту зорового нерва внаслідок самолікування простатиту високими дозами хлорамфеніколу (Fung A.T. еt al., 2011).

Висновки

У зв’язку з підвищенням стійкості до протимікробних препаратів відновився інтерес до давно відомих лікарських засобів. Левоміцетин застосовується при багатьох тяжких інфекціях, серед яких черевний тиф та паратифи, сальмонельоз та дизентерія. Завдяки його здатності проникати через ГЕБ він успішно застосовується для лікування бактеріального менінгіту. Препарат може застосовуватися для лікування таких інфекційно-запальних захворювань, як туляремія, ієрсиніоз, рикетсіози, хламідіози, холецистити та холангіти та інші. Необхідно пам’ятати, що застосування високих доз та тривалі курси лікування хлорамфеніколом несуть у собі потенційний ризик розвитку апластичної анемії (Gardner F.H., 1991). Враховуючи потенційну токсичність препарату та його вірогідні побічні реакції з боку системи крові, його слід призначати у разі неефективності інших антибактеріальних лікарських засобів. Пацієнтів, які приймають цей препарат, слід інформувати про можливий розвиток пригнічення еритропоезу. Симптомами цього є, перш за все, блідість шкіри та видимих слизових оболонок, біль у горлі, підвищення температури тіла, носові кровотечі, кровоточивість ясен, крововиливи на шкірі, виникнення незвичної втомлюваності та загальної слабкості. У разі розвитку подібних симптомів пацієнту слід негайно звернутися до лікаря для проведення аналізу крові та корекції лікування. Також негайно слід звернутися до лікаря і відмінити прийом препарату, якщо розвинулися симптоми ураження нервової системи, такі як порушення зору, слуху та смаку, поява зорових або слухових галюцинацій, порушення свідомості та ходи.