Аттенто^® (Attento^®) (264702) - інструкція із застосування ATC-класифікація

фармакодинаміка
Аттенто^® — це комбінований лікарський засіб, до складу якого входить олмесартану медоксоміл — антагоніст рецепторів ангіотензину II (АРА II) — та амлодипіну бесилат — блокатор кальцієвих каналів. Поєднання цих двох діючих речовин виявляє синергічний ефект та сприяє зниженню АТ більшою мірою, ніж кожна діюча речовина окремо.
У 8-тижневому подвійному сліпому рандомізованому плацебо-контрольованому факторному дослідженні за участю 1940  пацієнтів (71% пацієнтів належали до європеоїдної раси і 29% — до інших рас) встановлено, що лікування препаратом Аттенто^® приводило до істотно більш вираженого зниження діастолічного та систолічного тиску порівняно з монотерапією відповідними компонентами. Середнє зниження систолічного/діастолічного АТ характеризувалося залежністю від дози: 24/14 мм рт. ст. (20/5 мг), 25/16 мм рт. ст. (40/5 мг) і 30/19 мм рт. ст. (40/10 мг).
Аттенто^® 40/5 знижував систолічний/діастолічний тиск у положенні пацієнта сидячи додатково на 2,5/1,7 мм рт. ст. порівняно з Аттенто^® 20/5. Аналогічно Аттенто^® 40/10 знижував систолічний/діастолічний АТ у положенні пацієнта сидячи додатково на 4,7/3,5 мм рт. ст. порівняно з Аттенто^® 40/5.
Частка пацієнтів, у яких вдалося досягти цільових значень АТ (<140/90 мм рт. ст. у пацієнтів, які не хворіють на цукровий діабет, і <130/80 мм рт. ст. у пацієнтів із цукровим діабетом), становила 42,5%; 51,0% і 49,1% для препаратів Аттенто^® 20/5, Аттенто^® 40/5 і Аттенто^® 40/10 відповідно.
Основний гіпотензивний ефект Аттенто^® зазвичай досягався протягом перших 2 тиж терапії.
У другому подвійному сліпому рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні вивчалася ефективність додавання амлодипіну до схеми лікування пацієнтів європеоїдної раси з недостатньою реакцією організму на монотерапію олмесартану медоксомілом у дозі 20 мг протягом 8 тиж.
У пацієнтів, які продовжували отримувати лише олмесартану медоксоміл 20 мг, систолічний/діастолічний АТ знизився на 10,6/7,8 мм рт. ст. протягом наступних 8 тиж. При додаванні 5 мг амлодипіну за 8 тиж вдалося досягти зниження систолічного/діастолічного АТ на 16,2/10,6 мм рт. ст. (p=0,0006).
Частка пацієнтів, у яких вдалося досягти цільових значень АТ (<140/90 мм рт. ст. у пацієнтів, які не хворіють на цукровий діабет, і <130/80 мм рт. ст. у пацієнтів із цукровим діабетом), становила 44,5% для препарату Аттенто^® 20/5 порівняно з 28,5% для 20 мг олмесартану медоксомілу.
У ході подальших досліджень оцінювали ефективність додавання різних доз олмесартану медоксомілу до схеми лікування пацієнтів європеоїдної раси з недостатньою реакцією організму на монотерапію амлодипіном у дозі 5 мг протягом 8 тиж.
У пацієнтів, які продовжували отримувати лише 5 мг амлодипіну, систолічний/діастолічний АТ знизився на 9,9/5,7 мм рт. ст. протягом наступних 8 тиж. Додавання 20 мг олмесартану медоксомілу призвело до зниження систолічного/діастолічного АТ на 15,3/9,3 мм рт. ст., додавання 40 мг олмесартану медоксомілу — на 16,7/9,5 мм рт. ст. (p<0,0001).
Частка пацієнтів, у яких вдалося досягти цільових значень АТ (<140/90 мм рт. ст. у пацієнтів, які не хворіють на цукровий діабет, і <130/80 мм рт. ст. у пацієнтів із цукровим діабетом), становила 29,9% в групі монотерапії амлодипіном 5 мг, 53,5% — у групі Аттенто^® 20/5 і 50,5% — у групі Аттенто^® 40/5.
Рандомізовані дані щодо пацієнтів із неконтрольованою АГ, що дають змогу порівняти результати комбінованої терапії Аттенто^® в середніх дозах з ефектом від підвищення дози амлодипіну та олмесартану при монотерапії, відсутні.
Результати трьох досліджень підтверджують, що гіпотензивний ефект Аттенто^® при частоті прийому 1 раз на добу зберігався при інтервалі між прийомами 24 год, при цьому співвідношення між мінімальним і максимальним значеннями систолічного і діастолічного АТ варіювало від 71 до 82%. Ефективність препарату протягом доби була підтверджена при амбулаторному моніторингу АТ.
Гіпотензивний ефект Аттенто^® не залежав від віку і статі, а також від наявності у пацієнтів цукрового діабету.
У двох відкритих нерандомізованих розширених дослідженнях стійка ефективність препарату Аттенто^® 40/5 була показана для 49–67% пацієнтів через 1 рік застосування.
Олмесартану медоксоміл (діюча речовина препарату Аттенто^®). Олмесартану медоксоміл, що входить до складу препарату Аттенто^®, є селективним АРА II першого типу (AT₁). В організмі олмесартану медоксоміл швидко перетворюється у фармакологічно активний метаболіт олмесартан. Ангіотензин II — це первинний вазоактивний гормон ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС), що відіграє важливу роль у патофізіології АГ. Ангіотензин II призводить до звуження судин, стимуляції синтезу та вивільнення альдостерону, кардіостимуляції та ниркової реабсорбції натрію. Олмесартан пригнічує судинозвужувальну та альдостеронсекретуючу дію ангіотензину II шляхом блокування рецепторів АТ₁ у тканинах, у тому числі у гладких м’язах судин та надниркових залоз. Дія олмесартану не залежить від джерела і шляху синтезу ангіотензину II. Вибірковий антагонізм стосовно рецепторів АТ₁ ангіотензину II призводить до підвищення рівня реніну у плазмі крові та концентрації ангіотензину I і ангіотензину II, а також до деякого зниження рівня альдостерону у плазмі крові. При АГ олмесартану медоксоміл спричинює тривале зниження АТ, що залежить від дози.
При його застосуванні не відзначалося розвитку артеріальної гіпотензії після застосування першої дози, ознак тахіфілаксії при тривалому застосуванні та рецидиву АГ після припинення застосування.
При застосуванні олмесартану медоксомілу хворими на АГ 1 раз на добу відбувається ефективне та плавне зниження АТ протягом 24-годинного інтервалу між застосуваннями.
Рівень антигіпертензивної дії при застосуванні препарату 1 чи 2 рази на добу в одній і тій самій добовій дозі був однаковий. Максимальне зниження АТ досягається через 8 тиж після початку лікування, хоча суттєвий гіпотензивний ефект спостерігається вже через 2 тиж лікування.
Вплив олмесартану медоксомілу на захворюваність та смертність не встановлений.
Рандомізоване дослідження застосування олмесартану для профілактики діабетичної мікроальбумінурії (ROADMAP), проведене у 4447 пацієнтів з цукровим діабетом 2-го типу з нормальним рівнем альбумінурії і як мінімум одним додатковим фактором ризику виникнення серцево-судинних захворювань, проводилося з метою з’ясувати, чи може терапія олмесартаном затримати час першої появи мікроальбумінурії. Під час середнього періоду відстеження тривалістю 3,2 року пацієнти отримували олмесартан або плацебо на додаток до інших антигіпертонічних засобів, за винятком інгібіторів АПФ або АРА.
У первинній кінцевій точці дослідження продемонструвало значне зниження ризику щодо часу появи мікроальбумінурії на користь олмесартану. Після коригування за відмінностями в АТ це зниження ризику перестало бути статистично значущим. У 8,2% (у 178 з 2160) пацієнтів групи олмесартану і у 9,8% (у 210 з 2139) групи плацебо розвинулася мікроальбумінурія.
У вторинній кінцевій точці серцево-судинні явища відзначалися у 96 (4,3%) пацієнтів, які отримували олмесартан, і у 94 (4,2%) пацієнтів, які отримували плацебо. Частота смертності від серцево-судинних захворювань була вищою в групі олмесартану порівняно з групою плацебо (15 (0,7%) пацієнтів і 3 (0,1%) пацієнти), незважаючи на подібну частоту виникнення інсульту без летального кінця (14 (0,6%) пацієнтів і 8 (0,4%) пацієнтів), інфаркту міокарда без летального кінця (17 (0,8%) пацієнтів і 26 (1,2%) пацієнтів) та смертності, не пов’язаної з серцево-судинними причинами (11 (0,5%) пацієнтів і 12 (0,5%) пацієнтів). Загальна смертність у групі олмесартану була вищою (26 (1,2%) пацієнтів і 15 (0,7%) пацієнтів) в основному за рахунок вищої смертності від серцево-судинних причин.
У випробуванні ORIENT (The Olmesartan Reducing Incidence of End-stage Renal Disease in Diabetic Nephropathy Trial) вивчали вплив олмесартану на результат ниркових і серцево-судинних захворювань у 577 рандомізованих пацієнтів в Японії і Китаї з цукровим діабетом 2-го типу і яскраво вираженою нефропатією. Під час середнього періоду відстеження тривалістю 3,1 року пацієнти отримували олмесартан або плацебо на додаток до інших антигіпертензивних засобів, включаючи інгібітори АПФ.
Первинна об’єднана кінцева точка (час першої появи подвоєння креатиніну в сироватці крові, ниркове захворювання в термінальній стадії, смерть з усіх причин) була досягнута у 116 (41,1%) пацієнтів у групі олмесартану і у 129 (45,4%) пацієнтів, які отримували плацебо (відносний ризик (ВР) 0,97 (95% довірчий інтервал (ДІ) 0,75–1,24); p=0,791). Вторинна об’єднана серцево-судинна кінцева точка була досягнута у 40 (14,2%) пацієнтів, які отримували олмесартан, і у 53 (18,7%) пацієнтів, які отримували плацебо. Ця об’єднана серцево-судинна кінцева точка включала смертність від серцево-судинних захворювань у 10 (3,5%) пацієнтів, які отримували олмесартан, і у 3 (1,1%) пацієнтів, які отримували плацебо; загальний показник смертності становив 19 (6,7%) і 20 (7,0%), інсульт без летального кінця — 8 (2,8%) та 11 (3,9%) та інфаркт міокарда без летального кінця — 3 (1,1%) і 7 (2,5%) відповідно.
Амлодипін (діюча речовина препарату Аттенто^®). Амлодипін, що входить до складу препарату Аттенто^®, є блокатором кальцієвих каналів і гальмує трансмембранний перенос іонів кальцію через потенціалзалежні канали L-типу в серці та гладких м’язах. Експериментальні дані свідчать, що амлодипін взаємодіє як з ділянками зв’язування дигідропіридину, так і з іншими ділянками. Амлодипін має відносну вазоселективність і найбільше впливає на клітини гладких м’язів судин, ніж на кардіоміоцити. Гіпотензивний ефект амлодипіну зумовлений прямою розслаблювальною дією на гладком’язові клітини артерій, що сприяє зниженню периферичного опору судин і, отже, зниженню АТ.
При АГ амлодипін викликає тривале зниження АТ, залежне від дози. Розвитку артеріальної гіпотензії після прийому першої дози, ознак тахіфілаксії при тривалому лікуванні або рецидиву АГ після припинення лікування не відзначалося.
Після прийому в терапевтичних дозах у пацієнтів з АГ амлодипін забезпечує ефективне зниження АТ в положеннях пацієнта лежачи, сидячи і стоячи. Тривале застосування амлодипіну не пов’язане з істотними змінами ЧСС або рівня катехоламінів у плазмі крові. У пацієнтів з АГ та нормальною функцією нирок амлодипін у терапевтичних дозах знижував опір ниркових судин і підвищував швидкість клубочкової фільтрації та ефективну швидкість потоку плазми крові в нирках, не змінюючи фільтраційної фракції і не провокуючи розвитку протеїнурії.
У дослідженнях гемодинаміки у пацієнтів із серцевою недостатністю, а також у клінічних дослідженнях зі стрес-тестом при серцевій недостатності (клас II–IV за NYHA) амлодипін не погіршував стану здоров’я учасників дослідження, що оцінювався за переносимістю навантажень, фракцією викиду лівого шлуночка, а також за клінічними ознаками і симптомами.
У плацебо-контрольованому дослідженні (PRAISE) за участю пацієнтів із серцевою недостатністю (клас III–IV за NYHA), які отримували дигоксин, діуретики та інгібітори АПФ, встановлено, що амлодипін не підвищує ризику летального кінця або ризику захворюваності та смертності у пацієнтів із серцевою недостатністю.
У подальшому довгостроковому плацебо-контрольованому дослідженні (PRAISE-2) амлодипіну за участю пацієнтів із серцевою недостатністю (NYHA III і IV) без клінічних симптомів або об’єктивних даних, які б свідчили про ІХС, при лікуванні інгібіторами АПФ, препаратами наперстянки та діуретиками в постійних дозах амлодипін не впливав на смертність у цілому і смертність у результаті серцево-судинних захворювань зокрема. У цій групі пацієнтів відзначалося збільшення випадків розвитку набряку легень, пов’язаного з прийомом амлодипіну, проте статистично значущих відмінностей частоти посилення серцевої недостатності порівняно з плацебо не спостерігалося.
Профілактична терапія інфаркту міокарда (ALLHAT)
Для порівняння нових видів лікарської терапії проведено подвійне сліпе рандомізоване дослідження захворюваності та смертності під назвою «Випробування щодо застосування антигіпертонічної та ліпідознижувальної терапії для профілактики інфаркту міокарда» (ALLHAT): амлодипін у дозі 2,5–10 мг/добу (блокатор кальцієвих каналів) або лізиноприл у дозі 10–40 мг/добу (інгібітор АПФ) як терапія першого вибору і тіазидний діуретик хлорталідон у дозі 12,5–25 мг/добу при АГ від легкого до помірного ступеня.
Усі 33 357 пацієнтів з АГ віком від 55 років були рандомізовані і перебували під спостереженням у середньому протягом 4,9 року. У пацієнтів був як мінімум один додатковий фактор ризику розвитку ІХС, включаючи перенесені раніше інфаркт міокарда чи інсульт (більше 6 міс перед відбором) або наявність інших серцево-судинних захворювань атеросклеротичної природи (всього 51,5%), цукровий діабет 2-го типу (36,1% ), рівень ХС ЛПВЩ <35 мг/дл (11,6%), гіпертрофія лівого шлуночка, діагностована за допомогою ЕКГ або ехоКГ (20,9%), куріння на теперішній час (21,9%).
Первинною кінцевою точкою дослідження було поєднання ІХС з летальним кінцем або інфаркт міокарда без летального кінця. Значущих відмінностей щодо первинної кінцевої точки дослідження між терапією амлодипіном і хлорталідоном не було: ВР 0,98, 95% ДІ (0,90–1,07); р=0,65. Що стосується вторинних кінцевих точок дослідження, частота розвитку серцевої недостатності (компонент комбінованої кінцевої точки серцево-судинного захворювання) була значно вищою у групі амлодипіну порівняно з групою хлорталідону (10,2 і 7,7%, ВР 1,38, 95% ДІ (1,25–1,52); p<0,001). Однак значущих відмінностей щодо смертності з усіх причин між терапією амлодипіном і хлорталідоном не було (ВР 0,96 95% ДІ (0,89–1,02); p=0,20).
Інша інформація. Поєднане застосування інгібіторів АПФ та АРА II досліджене у двох широкомасштабних рандомізованих контрольованих дослідженнях (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone і в комбінації з Ramipril Global Endpoint Trial) і VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)).
ONTARGET — дослідження, проведене за участю пацієнтів із серцево-судинним або цереброваскулярним захворюванням в анамнезі або цукровим діабетом 2-го типу, що супроводжується ознаками ураження органа-мішені. VA NEPHRON-D — це дослідження, проведене за участю пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу та діабетичною нефропатією. Ці дослідження не виявили значимого сприятливого впливу на результат ниркових та/або серцево-судинних захворювань і на смертність від них, тоді як порівняно з монотерапією спостерігався підвищений ризик розвитку гіперкаліємії, гострого ураження нирок та/або гіпотонії. Враховуючи схожість фармакодинамічних властивостей, ці результати також застосовні для інших інгібіторів АПФ та АРА II.
Поєднане застосування інгібіторів АПФ та АРА II протипоказане пацієнтам із діабетичною нефропатією.
ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) — це дослідження, проведене для виявлення позитивного ефекту від додавання аліскірену до стандартної терапії інгібіторами АПФ або АРА II у пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу та хронічним захворюванням нирок, серцево-судинним захворюванням або у тих, хто має обидва захворювання. Це дослідження було припинено раніше у зв’язку з підвищеним ризиком небажаних наслідків. Смертність від серцево-судинних захворювань і випадки виникнення інсульту були частішими у групі, в якій приймали аліскірен, ніж у групі, де приймали плацебо, а повідомлення про небажані явища і серйозні небажані явища (гіперкаліємія, артеріальна гіпотензія і порушення функції нирок) були частішими у групі, де приймали аліскірен, ніж у групі, де приймали плацебо.
Фармакокінетика. Після перорального застосування Аттенто^® C_max олмесартану медоксомілу та амлодипіну у плазмі крові досягається через 1,5–2 та 6–8 год відповідно. Швидкість та ступінь всмоктування двох діючих речовин препарату Аттенто^® відповідає швидкості та всмоктуванню при їх роздільному застосуванні. Біодоступність олмесартану та амлодипіну у складі лікарського засобу Аттенто^® не залежить від прийому їжі.
Олмесартану медоксоміл (діюча речовина препарату Аттенто^®)
Всмоктування та розподіл. Олмесартану медоксоміл — це проліки. Він швидко перетворюється у фармакологічно активний метаболіт олмесартан під дією естераз у слизовій оболонці кишечнику та в портальній крові під час всмоктування у травному тракті. У плазмі крові або у продуктах виведення неперетворений олмесартану медоксоміл або боковий ланцюг медоксомільної групи не виявляли. Середня абсолютна біодоступність олмесартану у формі таблеток становила 25,6%.
Середня C_max олмесартану у плазмі крові досягається приблизно через 2 год після перорального застосування. Концентрація олмесартану у плазмі крові підвищується приблизно лінійно зі збільшенням одноразової дози до 80 мг.
Їжа чинить мінімальну дію на біодоступність олмесартану, тому олмесартану медоксоміл можна застосовувати незалежно від її прийому.
Клінічно значущої різниці у фармакокінетиці олмесартану залежно від статі не виявлено. Олмесартан активно зв’язується з білками крові (99,7%), однак ризик клінічно значущої конкурентної взаємодії з іншими препаратами, що активно зв’язуються з білками крові, достатньо низький, підтвердженням цього є відсутність такої взаємодії між олмесартану медоксомілом та варфарином. Олмесартан значною мірою зв’язується з клітинами крові. Середній об’єм розподілу після в/в застосування невисокий (16–29 л).
Метаболізм та виведення. Загальний плазмовий кліренс олмесартану зазвичай становить 1,3 л/год (коефіцієнт варіації 19%) і відносно невеликий порівняно з печінковим кровотоком (приблизно 90 л/год). Після одноразового перорального застосування олмесартану медоксомілу, міченого ізотопом ¹⁴С, 10–16% радіоактивної речовини спостерігалося в сечі (більша частина протягом 24 год після застосування), а решта радіоактивної речовини виводилась із калом. На основі системної доступності, що становить 25,6%, можна розрахувати, що абсорбований олмесартан виділяється як нирками (приблизно 40%), так і гепатобіліарною системою (приблизно 60%). Уся виявлена радіоактивність була ідентифікована як олмесартан. Інших значущих метаболітів не знайдено. Кишково-печінкова рециркуляція олмесартану мінімальна. Оскільки більша частина олмесартану виводиться із жовчю, то його застосування хворим із біліарною обструкцією протипоказане (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Термінальний T_½ олмесартану після багаторазового перорального застосування коливається від 10 до 15 год. Стан рівноваги досягається після перших кількох доз, а після 14 діб багаторазового застосування подальшої кумуляції не спостерігається. Нирковий кліренс становив приблизно 0,5–0,7 л/год та не залежав від дози препарату.
Лікарські взаємодії. Лікарський засіб колесевелам зв’язує жовчні кислоти. Поєднаний прийом 40 мг олмесартану медоксомілу і 3750 мг колесевеламу гідрохлориду у здорових добровольців приводив до зниження C_max на 28% і до зниження AUC на 39% для олмесартану. Менший вплив, зниження C_max і AUC на 4 і 15% відповідно спостерігався, коли олмесартану медоксоміл призначали за 4 год до прийому колесевеламу гідрохлориду. T_½ олмесартану знижувався на 50–52% незалежно від того, призначалися препарати спільно чи прийом олмесартану відбувався за 4 год до прийому колесевеламу гідрохлориду (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Амлодипін (діюча речовина препарату Аттенто^®)
Всмоктування та розподіл. Після перорального застосування у терапевтичних дозах амлодипін добре всмоктується із досягненням C_max у крові через 6–12 год після прийому. Абсолютна біодоступність незміненої сполуки становить приблизно 64–80%. Об’єм розподілу становить приблизно 21 л/кг. Дослідження in vitro показали, що майже 97,5% циркулюючого амлодипіну зв’язуються з протеїнами плазми крові. Прийом їжі на процес всмоктування амлодипіну не впливає.
Метаболізм та виведення. T_½ з плазми крові коливається від 35 до 50 год і залишається незміненим при щоденному однократному застосуванні. Амлодипін значною мірою метаболізується з утворенням неактивних метаболітів. Близько 60% прийнятої дози виводиться із сечею, з них 10% — у незміненому вигляді.
Олмесартану медоксоміл та амлодипін (діючі речовини препарату Аттенто^®)
Окремі групи пацієнтів
Діти (віком до 18 років). Даних про фармакокінетику у дітей немає.
Хворі літнього віку (≥65 років). Доведено, що при АГ AUC олмесартану у стадії рівноваги у хворих літнього віку (65–75 років) та старечого віку (від 75 років) більша на 35% та приблизно на 44% відповідно порівняно з молодшими пацієнтами (див. ЗАСТОСУВАННЯ). Це можна пояснити наявністю ниркової недостатності помірного ступеня тяжкості у цих хворих. Однак для хворих літнього віку рекомендується той самий режим дозування, що й для інших пацієнтів, але при цьому рекомендується з обережністю підвищувати дозу препарату.
Час досягнення C_max амлодипіну у плазмі крові хворих літнього віку та у молодих пацієнтів однаковий. У хворих літнього віку спостерігається тенденція до зменшення кліренсу амлодипіну, що призводить до підвищення AUC і тривалості T_½. Підвищення AUC і тривалість T_½ у хворих із застійною серцевою недостатністю відповідали прогнозам стосовно пацієнтів цієї вікової категорії (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Порушення функції нирок. У хворих із порушенням функції нирок AUC у стані рівноваги була більшою приблизно на 62%; 82% та 179% у разі легкого, помірного і тяжкого порушення відповідно порівняно зі здоровими добровольцями (див. ЗАСТОСУВАННЯ, ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Амлодипін значною мірою метаболізується до неактивних метаболітів. 10% речовини виводиться із сечею у незміненому стані. Зміна концентрації амлодипіну у плазмі крові не корелюється зі ступенем порушення функції нирок. Цим хворим амлодипін можна призначати у звичайних дозах. Амлодипін не виводиться за допомогою гемодіалізу.
Порушення функції печінки. Після одноразового перорального застосування значення AUC олмесартану були на 6 та на 65% вищими у хворих із порушеннями функції печінки легкого або помірного ступеня відповідно порівняно зі здоровими добровольцями. Незв’язана фракція олмесартану через 2 год після застосування у здорових добровольців, у хворих з легким або помірним порушенням функції печінки становила 0,264% 0,34% та 0,41% відповідно. При багаторазовому застосуванні середня AUC олмесартану у хворих з порушенням функції печінки помірного ступеня тяжкості була на 65% вищою, ніж у здорових добровольців. Середнє значення C_max олмесартану у хворих із порушенням функції печінки та здорових добровольців були подібні. Олмесартану медоксоміл не оцінювали у хворих із тяжким порушенням функції печінки (див. ЗАСТОСУВАННЯ, ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Доступні лише дуже обмежені клінічні дані стосовно застосування амлодипіну у хворих із тяжкими порушеннями функцій печінки. У хворих з порушенням функції печінки спостерігається зниження кліренсу амлодипіну та подовження T_½, що призводить до збільшення AUC приблизно на 40–60% (див. ЗАСТОСУВАННЯ, ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Доклінічні дані з безпеки. З огляду на доклінічний профіль токсичності кожної діючої речовини, підвищення токсичності для комбінованого препарату не очікується, оскільки ці речовини впливають на різні органи: олмесартану медоксоміл діє на нирки, а амлодипін — на серце.
У 3-місячному дослідженні токсичності комбінованого препарату олмесартану медоксомілу/амлодипіну на щурах при багаторазовому прийомі всередину були відзначені такі зміни: зниження еритроцитарних параметрів і зміни в нирках (обидва ці ефекти можуть бути викликані олмесартану медоксомілом), зміни в кишечнику (збільшення просвіту і дифузне потовщення слизової оболонки клубової та ободової кишки), надниркових залоз (гіпертрофія клітин клубочкової зони кори і вакуолізація клітин пучкової зони), а також гіпертрофія проток молочних залоз, яка може бути викликана амлодипіном. Ці зміни не доповнюють раніше отримані дані про токсичність окремих компонентів препарату і не свідчать про появу нових токсичних ефектів або про наявність синергічної токсичності.
Олмесартану медоксоміл (діюча речовина препарату Аттенто^®). У дослідженнях хронічної токсичності на щурах і собаках ефекти олмесартану медоксомілу були схожі з такими інших антагоністів рецепторів AT₁ та інгібіторів АПФ: підвищення рівня сечовини (BUN) і креатиніну в крові, зменшення маси серця, зниження еритроцитарних параметрів (концентрація еритроцитів і гемоглобіну, гематокрит), гістологічні ознаки ураження нирок (регенеративні ураження ниркового епітелію, потовщення базальної мембрани, розширення канальців). Ці побічні реакції, спричинені фармакологічною дією олмесартану медоксомілу, спостерігалися також у доклінічних дослідженнях з іншими антагоністами рецептора AT₁ та інгібіторами АПФ і можуть бути зменшені шляхом перорального прийому натрію хлориду. У обох видів тварин спостерігали підвищену активність реніну в плазмі крові та гіпертрофію/гіперплазію юкстагломерулярних клітин нирок. Ці зміни, які є типовим ефектом класу інгібіторів АПФ та інших антагоністів рецептора AT₁, ймовірно, не мають клінічної значущості.
Подібно іншим антагоністам рецептора AT₁, олмесартану медоксоміл підвищує частоту хромосомних розривів у культурі клітин in vitro. Однак подібні ефекти були відтворені у кількох дослідженнях in vivo, де олмесартану медоксоміл застосовували в дуже високих пероральних дозах, аж до 2000 мг/кг, всередину. Загалом дані всебічного дослідження на генотоксичність свідчать про те, що генотоксична дія олмесартану при клінічному застосуванні малоймовірна.
У рамках 2-річного дослідження на щурах або 6-місячного дослідження канцерогенності на трансгенних мишах не виявлено канцерогенних властивостей олмесартану медоксомілу.
У дослідженнях токсичності щодо репродуктивних органів у щурів олмесартану медоксоміл не впливав на фертильність і не чинив тератогенної дії. Як у разі застосування інших АРА II, після експозиції олмесартану медоксомілу виживаність потомства була знижена, а у самок, які отримували препарат на пізніх термінах вагітності і в період лактації, відзначалася дилатація ниркових мисок. Як і інші гіпотензивні препарати, олмесартану медоксоміл був більш токсичний для вагітних кролів, ніж для вагітних щурів, проте не чинив при цьому фетотоксичної дії.
Амлодипін (діюча речовина препарату Аттенто^®)
Репродуктивна токсичність. Дослідження репродуктивної функції на щурах і мишах виявили затримку настання пологів, збільшення часу переймів і зменшення виживаності потомства при прийомі доз, приблизно у 50 разів вищих, ніж максимальна рекомендована доза для людини, яка ґрунтується на розрахунку на 1 кг маси тіла (мг/кг).
Порушення фертильності. Впливу на фертильність у щурів, які отримували амлодипін (самці протягом 64 днів, самки за 14 днів до спарювання) в дозах до 10 мг/кг/добу (у 8 разів* перевищує максимальну рекомендовану дозу для людини, що становить 10 мг в перерахунку на мг/м²), не виявлено. У ході іншого дослідження, в якому самці щурів отримували амлодипіну бесилат протягом 30 днів у дозах, порівнянних з дозою для людини в перерахунку на мг/м², було відзначено зниження концентрацій фолікулостимулюючого гормону і тестостерону в плазмі крові, а також зниження щільності сперми, зменшення кількості зрілих сперматид і клітин Сертолі.
Канцерогенез, мутагенез. Випробування на щурах і мишах, які отримували лікування амлодипіном з їжею протягом двох років у концентраціях, розрахованих для відтворення доз — 0,5; 1,25 і 2,5 мг/кг/добу, не виявили ознак канцерогенності. Найвища доза (для мишей еквівалентна максимальній рекомендованій дозі 10 мг в перерахунку на мг/м², а для щурів — у 2 рази вища максимальної рекомендованої дози) була близька до максимальної переносимої дози для мишей, але не для щурів.
Дослідження мутагенності не виявили пов’язаних із препаратом ефектів на рівні генів або хромосом.
*Якщо маса тіла пацієнта дорівнює 50 кг.

лікування у разі есенціальної АГ.
Аттенто^® показаний пацієнтам, у яких монотерапія олмесартану медоксомілом або амлодипіном не забезпечує необхідного контролю АТ (див. ЗАСТОСУВАННЯ, Фармакодинаміка).

дорослі. Рекомендована доза препарату Аттенто^® — 1 таблетка на добу.
Аттенто^® 20/5 можна призначати пацієнтам з недостатньою реакцією організму на монотерапію олмесартану медоксомілом в дозі 20 мг або амлодипіном в дозі 5 мг.
Аттенто^® 40/5 можна призначати пацієнтам з недостатньою реакцією організму на Аттенто^® 20/5.
Аттенто^® 40/10 можна призначати пацієнтам з недостатньою реакцією організму на Аттенто^® 40/5.
До призначення комбінованого препарату з фіксованими дозами активних компонентів рекомендується поетапний підбір доз цих компонентів як монопрепаратів. При необхідності можлива пряма заміна монопрепаратів на комбінований препарат.
Для зручності пацієнти, які отримують олмесартану медоксоміл і амлодипін у формі окремих таблеток, можуть бути переведені на таблетки Аттенто^®, що містять ці компоненти в аналогічних дозах.
Препарат Аттенто^® можна приймати незалежно від прийому їжі.
Пацієнти літнього віку (≥65 років). Зазвичай для пацієнтів літнього віку не потрібна зміна рекомендованої дози препарату, проте підвищувати дозу препарату слід з обережністю (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ, Фармакокінетика).
При підвищенні дози олмесартану медоксомілу до максимальної (40 мг/добу) у пацієнта слід ретельно контролювати АТ.
Порушення функції нирок. Максимальна доза олмесартану медоксомілу для пацієнтів із порушенням функції нирок від легкого до помірного ступеня (кліренс креатиніну 20–60 мл/хв) становить 20 мг 1 раз на добу, оскільки досвід застосування вищих доз у цій групі пацієнтів обмежений. Аттенто^® не рекомендується пацієнтам з порушенням функції нирок тяжкого ступеня (кліренс креатиніну <20 мл/хв) (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ, Фармакокінетика).
При застосуванні препарату пацієнтам з порушенням функції нирок помірного ступеня рекомендується контролювати концентрацію калію та креатиніну.
Порушення функції печінки. Аттенто^® з обережністю призначають пацієнтам з порушенням функції печінки від легкого до помірного ступеня (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ, Фармакокінетика).
При помірному порушенні функції печінки олмесартану медоксоміл призначають у початковій дозі 10 мг 1 раз на добу. Максимальна доза для цих пацієнтів не повинна перевищувати 20 мг 1 раз на добу. У разі поєднаної терапії діуретиками і/або іншими гіпотензивними препаратами пацієнтам з порушенням функції печінки рекомендується ретельне спостереження за рівнем АТ і функцією нирок. Досвід застосування олмесартану медоксомілу пацієнтам із порушенням функції печінки тяжкого ступеня відсутній.
Як і щодо всіх антагоністів кальцію, у пацієнтів із дисфункцією печінки подовжується T_½ амлодипіну; рекомендації з дозування не встановлені. Тому цим пацієнтам препарат Аттенто^® слід призначати з обережністю. Фармакокінетика амлодипіну у пацієнтів із порушенням функції печінки тяжкого ступеня не вивчена. Прийом амлодипіну пацієнтам із порушенням функції печінки тяжкого ступеня слід починати з найнижчої дози і повільно її підвищувати. Аттенто^® протипоказаний пацієнтам з порушенням функції печінки тяжкого ступеня (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Спосіб застосування. Таблетки проковтують цілими, запиваючи достатньою кількістю рідини (наприклад склянкою води). Таблетки не слід розжовувати. Препарат рекомендується приймати щодня в один і той же час.

• підвищена чутливість до діючих речовин, похідних дигідропіридину або будь-якої з допоміжних речовин (див. СКЛАД І ФОРМА ВИПУСКУ).
• Вагітність та планування вагітності (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ та Застосування у період вагітності чи годування грудьми).
• Тяжка печінкова недостатність і обструкція жовчних шляхів (див. Фармакокінетика).
• Поєднане застосування Аттенто^® і препаратів, що містять аліскірен, протипоказане пацієнтам із цукровим діабетом або порушенням функції нирок (ШКФ <60 мл/хв/1,73 м²) (див. Взаємодія з іншими лікарськими засобами та Фармакодинаміка).

У зв’язку з наявністю у складі амлодипіну Аттенто^® також протипоказаний пацієнтам, у яких:

• тяжка артеріальна гіпотензія;
• шок (включаючи кардіогенний шок);
• порушення відтоку крові з лівого шлуночка (наприклад при стенозі аорти тяжкого ступеня);
• гемодинамічно нестабільна серцева недостатність після гострого інфаркту міокарда.

найчастішими побічними реакціями, що виникали під час застосування препарату Аттенто^®, були периферичні набряки (11,3%), головний біль (5,3%) та запаморочення (4,5%).
Побічні реакції, що спостерігалися при застосуванні Аттенто^® під час клінічних досліджень та протягом післяреєстраційних досліджень з безпеки, а також побічні реакції, про які були спонтанні повідомлення, представлені у нижченаведеній таблиці. Крім цього, у таблиці наведено побічні реакції, що спостерігалися на тлі застосування кожного з діючих компонентів препарату окремо (олмесартану медоксомілу та амлодипіну) з урахуванням їх встановленого профілю безпеки.
Для класифікації частоти виникнення побічних реакцій використовувалася така термінологія: дуже часто (≥1/10); часто (від ≥1/100 до <1/10); нечасто (від ≥1/1000 до <1/100); рідко (від ≥1/10 000 до <1/1000); дуже рідко (<1/10 000); не встановлено (частоту встановити неможливо за наявними даними).

*У післяреєстраційний період повідомлялося про випадки виникнення аутоімунного гепатиту з латентним періодом від кількох місяців до років, що були оборотними після відміни застосування олмесартану.
Повідомлялося про декілька випадків рабдоміолізу, який за часом розвитку був пов’язаний з прийомом АРА II. У пацієнтів, які приймали амлодипін, повідомлялося про декілька випадків розвитку екстрапірамідного синдрому.
Повідомлення про можливі небажані реакції після реєстрації лікарського засобу відіграє важливу роль. Це дає змогу продовжувати спостереження за співвідношенням користь/ризик щодо певного лікарського засобу.

пацієнти з гіповолемією або нестачею натрію. У пацієнтів з гіповолемією та/або гіпонатріємією, що виникли в результаті інтенсивної терапії діуретиками, обмеження споживання кухонної солі з їжею, діареї або блювання, може виникнути симптоматична гіпотензія, особливо після прийому першої дози. Рекомендовано усунути ці стани до початку лікування Аттенто^® або встановити ретельне спостереження пацієнта на початку лікування.
Інші стани, що супроводжуються стимуляцією РААС. У пацієнтів, у яких судинний тонус і функція нирок більшою мірою залежать від активності РААС (наприклад пацієнти з тяжкою застійною серцевою недостатністю або із хворобою нирок, включаючи стеноз ниркової артерії), може виникнути реакція на інші препарати, що впливають на цю систему (такі як АРА II), у вигляді гострої артеріальної гіпотензії, азотемії, олігурії або рідко — ГНН.
Реноваскулярна гіпертензія. Застосування препаратів, що впливають на РААС, у хворих із двобічним стенозом ниркової артерії або стенозом артерії єдиної функціонуючої нирки пов’язане з підвищеним ризиком тяжкої артеріальної гіпотензії та ниркової недостатності.
Порушення функції нирок і трансплантація нирки. При застосуванні препарату Аттенто^® пацієнтам із порушенням функції нирок рекомендується періодичний контроль концентрації калію та креатиніну в сироватці крові. Застосування Аттенто^® не рекомендується при тяжкому порушенні функції нирок (кліренс креатиніну <20 мл/хв). Досвід застосування препарату Аттенто^® у пацієнтів, які нещодавно перенесли трансплантацію нирки, або у пацієнтів із термінальною нирковою недостатністю (наприклад кліренс креатиніну <12 мл/хв) відсутній (див. ЗАСТОСУВАННЯ та Фармакокінетика).
Подвійна блокада РААС. Є свідчення, що поєднане застосування інгібіторів АПФ та АРА II або аліскірену підвищує ризик розвитку артеріальної гіпотензії, гіперкаліємії та зниження функції нирок (в тому числі ГНН). Тому подвійна блокада РААС на тлі спільного застосування інгібіторів АПФ та АРА II або аліскірену не рекомендується (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Якщо терапія з подвійною блокадою є абсолютно необхідною, то вона повинна проводитися тільки під спостереженням фахівця, а також на тлі ретельного контролю за функцією нирок, рівнем електролітів та АТ.
Поєднане застосування інгібіторів АПФ та АРА II протипоказане пацієнтам з діабетичною нефропатією.
Порушення функції печінки. У пацієнтів з порушенням функції печінки підвищується експозиція амлодипіну та олмесартану медоксомілу (див. Фармакокінетика). Аттенто^® слід з обережністю призначати пацієнтам з порушенням функції печінки легкого чи помірного ступеня. Для пацієнтів з помірним порушенням функції печінки доза олмесартану медоксомілу не повинна перевищувати 20 мг (див. ЗАСТОСУВАННЯ). Пацієнтам із порушенням функції печінки прийом амлодипіну слід починати з найнижчої дози і дотримуватися обережності як на початку лікування, так і при підвищенні дози. Аттенто^® протипоказаний пацієнтам з тяжким порушенням функції печінки (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Гіперкаліємія. Як і при застосуванні інших АРА II та інгібіторів АПФ, при лікуванні препаратом Аттенто^® може виникнути гіперкаліємія, особливо при порушенні функції нирок та/або серцевій недостатності (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ). Пацієнтам цієї групи ризику рекомендується частий контроль рівня калію в сироватці крові.
Препарат з обережністю призначають у поєднанні з калієвими добавками, калійзберігаючими діуретиками, замінниками кухонної солі, що містять калій, або іншими лікарськими засобами, які можуть підвищити рівень калію (гепарин тощо); при цьому рекомендується регулярний контроль рівня калію в крові.
Препарати літію. Як і при застосуванні інших антагоністів ангіотензину II, одночасне застосування Аттенто^® і препаратів літію не рекомендується (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Стеноз устя аорти або мітрального клапана; обструктивна гіпертрофічна кардіоміопатія. У зв’язку з наявністю в складі препарату Аттенто^® амлодипіну, як і щодо інших судинорозширювальних засобів, рекомендується дотримуватися особливої обережності при призначенні пацієнтам зі стенозом устя аорти або мітрального клапана чи обструктивною гіпертрофічною кардіоміопатією.
Первинний альдостеронізм. Пацієнти з первинним альдостеронізмом зазвичай не реагують на гіпотензивні препарати, що пригнічують ренін-ангіотензинову систему. Тому застосування Аттенто^® не рекомендовано цим пацієнтам.
Серцева недостатність. У зв’язку з пригніченням РААС можливе порушення функції нирок у схильних до цього пацієнтів. У пацієнтів з тяжкою серцевою недостатністю, у яких можлива залежність ниркової функції від активності РААС, лікування інгібіторами АПФ і АРА II може супроводжуватися олігурією і/або прогресуючою азотемією і (рідко) ГНН та/або летальним кінцем.
Пацієнтам із серцевою недостатністю терапію слід проводити з обережністю. У довгостроковому плацебо-контрольованому дослідженні амлодипіну у пацієнтів із тяжкою серцевою недостатністю (NYHA III і IV) кількість повідомлень про розвиток набряку легень у групі амлодипіну була більшою порівняно з групою плацебо (див. Фармакодинаміка). Блокатори кальцієвих каналів, включаючи амлодипін, слід з обережністю застосовувати пацієнтам із застійною серцевою недостатністю, оскільки ці препарати можуть підвищувати ризик виникнення явищ з боку серцево-судинної системи в майбутньому і смертність.
Спруподібна ентеропатія. У дуже рідкісних випадках повідомляли про тяжку хронічну діарею зі значною втратою маси тіла, що розвилася через кілька місяців або років після початку лікування у пацієнтів, які приймали олмесартан; причиною її виникнення є, імовірно, місцева відстрочена реакція гіперчутливості. Результати біопсії слизової кишечнику у цих пацієнтів часто демонстрували атрофію кишкових ворсинок. Якщо ці симптоми виникають у пацієнта під час лікування олмесартаном та за відсутності інших явних причин, слід негайно відмінити застосування олмесартану та не розпочинати його прийом знову. Якщо діарея не минає протягом тижня після відміни препарату, слід розглянути необхідність консультації у відповідного спеціаліста (наприклад гастроентеролога).
Етнічні відмінності. Як і щодо інших АРА II, гіпотензивний ефект Аттенто^® у представників негроїдної раси може бути дещо меншим, ніж у інших пацієнтів, можливо, внаслідок більшої поширеності низького рівня реніну в цій популяції.
Пацієнти літнього віку. Підвищувати дозу препарату при лікуванні пацієнтів літнього віку слід з обережністю (див.  Фармакокінетика).
Вагітність. АРА II не слід розпочинати застосовувати у період вагітності. Якщо продовження терапії АРА II вважається необхідним, у пацієнток, які планують вагітність, слід змінити антигіпертензивну терапію на альтернативну, яка має доведений профіль безпеки для застосування вагітними. Якщо вагітність діагностовано, лікування АРА II слід негайно припинити і в разі потреби розпочати альтернативну терапію (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ та Застосування у період вагітності чи годування грудьми).
Інше. Як і при застосуванні будь-яких гіпотензивних засобів, надмірне зниження АТ у пацієнтів з ІХС або з порушенням мозкового кровообігу може призвести до інфаркту міокарда чи інсульту.
Цей лікарський засіб містить <1 ммоль натрію (<23 мг) в 1 таблетці, вкритій плівковою оболонкою, а відтак вважається практично вільним від натрію.
Застосування у період вагітності чи годування грудьми
Вагітність (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ). Дані про застосування препарату Аттенто^® у вагітних відсутні. Дослідження токсичності Аттенто^® щодо репродуктивних органів на тваринах не проводилися.
Олмесартану медоксоміл (діюча речовина препарату Аттенто^®). Застосування АРА II протипоказано вагітним і жінкам, які планують вагітність (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ та ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Епідеміологічні дані щодо ризику тератогенної дії інгібіторів АПФ у І триместр вагітності не дають змоги зробити конкретних висновків, однак ризик подібних ефектів повністю виключити не можна. Можна припустити, що існує аналогічний ризик щодо АРА II, оскільки контрольовані епідеміологічні дослідження цих препаратів не проводилися. Пацієнткам, які планують вагітність, рекомендується перейти на інші гіпотензивні препарати, безпека яких у період вагітності доведена, якщо тільки у застосуванні АРА II немає нагальної потреби. При виявленні вагітності слід негайно відмінити АРА II і за потреби призначити альтернативне лікування.
У II та III триместр вагітності АРА II чинять токсичну дію на плід (пригнічення функції нирок, олігогідроамніон, затримка осифікації кісток черепа) та новонародженого (ниркова недостатність, артеріальна гіпотензія, гіперкаліємія) (див. Доклінічні дані з безпеки).
У разі прийому АРА II в II або III триместр вагітності необхідний контроль функції нирок та процесу осифікації кісток черепа у плода за допомогою УЗД. За станом новонароджених, матері яких приймали АРА II, слід спостерігати щодо можливої артеріальної гіпотензії (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ та ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Амлодипін (діюча речовина препарату Аттенто^®). Дані, отримані в ході спостережень за участю обмеженої кількості вагітних, не показали, що амлодипін або інші антагоністи кальцієвих рецепторів чинять шкідливий вплив на здоров’я плода. Однак при цьому є ризик подовження тривалості пологів.
З огляду на вищезазначене, Аттенто^® протипоказаний вагітним або жінкам, які планують вагітність (див.  ПРОТИПОКАЗАННЯ та ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Годування грудьми. Олмесартан проникає в молоко лактуючих щурів. Однак невідомо, чи виділяється олмесартан з грудним молоком у людини. Амлодипін екскретується в грудне молоко людини. Частку материнської дози, отриманої немовлям, було оцінено за міжквартильним діапазоном 3–7% з максимумом 15%. Вплив амлодипіну на немовля невідомий. У період годування грудьми Аттенто^® не рекомендується та надається перевага альтернативним методам терапії із кращим доведеним профілем безпеки у період годування грудьми, особливо новонароджених або недоношених немовлят.
Фертильність. Повідомлялося про випадки, коли у деяких пацієнтів, що приймають блокатори кальцієвих каналів, виникали оборотні біохімічні зміни в головці сперматозоїда. Клінічних даних щодо потенційного впливу амлодипіну на фертильність недостатньо. У дослідженні на щурах виявлено небажану дію на фертильність самців (див. Доклінічні дані з безпеки).
Діти. Безпека та ефективність застосування Аттенто^® у дітей та підлітків (віком до 18 років) не досліджувались. Дані відсутні.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або іншими механізмами. Аттенто^® може незначно або помірно впливати на здатність керувати транспортними засобами та працювати з іншими механізмами.
Іноді у пацієнтів, які приймають гіпотензивні засоби, можуть виникати головний біль, запаморочення, нудота і підвищена стомлюваність, внаслідок чого може знижуватися реакція. Слід дотримуватися обережності, особливо на початку лікування.

потенційні взаємодії, викликані поєднанням з лікарським засобом Аттенто^®
Слід бути обережним при одночасному застосуванні
Інші гіпотензивні засоби. Гіпотензивний ефект Аттенто^® може бути посилений при одночасному застосуванні інших гіпотензивних лікарських засобів (наприклад блокаторів α-адренорецепторів, діуретиків).
Потенційні взаємодії, пов’язані з компонентом Аттенто^® олмесартану медоксомілом
Поєднане застосування не рекомендується
Інгібітори АПФ, АРА ІІ або аліскірену. Дані клінічних випробувань свідчать, що подвійна блокада РААС, пов’язана зі спільним застосуванням інгібіторів АПФ та АРА II або аліскірену, призводить до підвищення частоти небажаних явищ, таких як артеріальна гіпотензія, гіперкаліємія і зниження функції нирок (в тому числі ГНН), порівняно із застосуванням одного засобу, який діє на РААС (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ, ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ, Фармакодинаміка).
Препарати, що впливають на рівень калію. Одночасне застосування з калійзберігаючими діуретиками, калієвими добавками, замінниками кухонної солі, що містять калій, або іншими лікарськими засобами, які можуть підвищити рівень калію (наприклад гепарин, інгібітори АПФ), може призвести до підвищення концентрації калію в сироватці крові (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ). При призначенні препаратів, що впливають на рівень калію, в поєднанні з Аттенто^® рекомендується контроль концентрації калію в сироватці крові.
Препарати літію. При поєднаному застосуванні літію з інгібіторами АПФ і рідко з АРА II спостерігалося оборотне підвищення концентрації літію в сироватці крові й токсичності його препаратів. У зв’язку з цим не рекомендується спільне застосування Аттенто^® та препаратів літію (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ). При необхідності одночасного застосування Аттенто^® та препаратів літію рекомендується регулярний контроль рівня літію в сироватці крові.
Поєднане застосування потребує обережності
НПЗП, включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2, ацетилсаліцилову кислоту (>3 г/добу) і неселективні НПЗП. При призначенні АРА II поєднано з НПЗП можливе послаблення гіпотензивного ефекту. Крім того, одночасне застосування АРА II та НПЗП може підвищувати ризик погіршення функції нирок і призводити до збільшення концентрації калію в сироватці крові. Тому при такій поєднаній терапії спочатку рекомендується регулярно оцінювати функцію нирок, а також стежити за належною гідратацією пацієнта.
Лікарський засіб колесевелам, що зв’язує жовчні кислоти. Поєднане застосування колесевеламу гідрохлориду, що зв’язує жовчні кислоти, зменшує системний вплив і C_max олмесартану в плазмі крові, а також знижує T_½. Прийом олмесартану медоксомілу як мінімум за 4 год до прийому колесевеламу гідрохлориду знижував ефект лікарської взаємодії. Слід розглянути можливість прийому олмесартану медоксомілу як мінімум за 4 год до прийому колесевеламу гідрохлориду (див.  Фармакокінетика).
Додаткова інформація. Відзначене помірне зниження біодоступності олмесартану медоксомілу після лікування антацидами (магнію та алюмінію гідроксидами).
Олмесартану медоксоміл значуще не впливає на фармакокінетику і фармакодинаміку варфарину або фармакокінетику дигоксину. Поєднане застосування олмесартану медоксомілу з правастатином не приводить до клінічно значущих змін фармакокінетики цих препаратів у здорових добровольців.
Не виявлено клінічно значущої інгібуючої дії олмесартану на ферменти 1A1/2, 2A6, 2C8/9, 2C19, 2D6, 2E1 та 3A4 цитохрому Р450 людини in vitro, і відзначено мінімальний або нульовий індукуючий ефект щодо активності цитохрому Р450 щурів. Таким чином, клінічно значущих взаємодій між олмесартаном і лікарськими засобами, метаболізм яких здійснюється вищенаведеними ферментами групи цитохромів P450, можна не очікувати.
Потенційні взаємодії, пов’язані з компонентом препарату Аттенто^® амлодипіном
Вплив інших лікарських засобів на дію амлодипіну
Інгібітори CYP 3A4. При одночасному застосуванні амлодипіну з сильними або помірними інгібіторами CYP 3A4 (інгібіторами протеаз, азольними фунгіцидами, макролідами типу еритроміцину або кларитроміцину, верапамілу або дилтіазему) вплив амлодипіну може значно посилюватися, що також може призвести до підвищення ризику виникнення артеріальної гіпотензії. Клінічні прояви цих варіацій функціонального класу у пацієнтів літнього віку можуть бути більш вираженими. Існує підвищений ризик артеріальної гіпотензії. Рекомендується ретельне обстеження пацієнтів. Тому може знадобитися клінічне спостереження і корекція дози.
Індуктори CYP 3A4. При одночасному застосуванні відомих індукторів CYP 3A4 концентрація амлодипіну у плазмі крові може відрізнятися. Тому слід контролювати АТ та регулювати дозу як під час, так і після супутньої терапії, особливо щодо супутньої терапії із сильними індукторами CYP 3A4 (такими як рифампіцин, звіробій звичайний).
Прийом амлодипіну разом із грейпфрутом або грейпфрутовим соком не рекомендується, оскільки у деяких пацієнтів може підвищуватися біодоступність препарату, що проявляється в посиленні його гіпотонічної дії.
Дантролен (інфузія). В дослідах на лабораторних тваринах після прийому верапамілу і в/в введення дантролену спостерігалися фібриляція шлуночків і серцево-судинний колапс з летальним кінцем у зв’язку з розвитком гіперкаліємії. З огляду на ризик розвитку гіперкаліємії у пацієнтів, схильних до виникнення злоякісної гіпертермії, а також на тлі терапії злоякісної гіпертермії рекомендується уникати одночасного прийому блокаторів кальцієвих каналів, таких як амлодипін.
Вплив амлодипіну на дію інших лікарських засобів. Гіпотензивний ефект амлодипіну додається до гіпотензивного ефекту інших препаратів, що знижують АТ.
У ході клінічних досліджень лікарських взаємодій амлодипін не впливає на фармакокінетику аторвастатину, дигоксину або варфарину.
Симвастатин. Поєднане застосування численних доз амлодипіну по 10 мг і симвастатину по 80 мг проявилось збільшенням впливу симвастатину на 77% порівняно із прийомом лише симвастатину. Доза симвастатину для пацієнтів, які приймають амлодипін, не повинна перевищувати 20 мг/добу.
Такролімус. Існує ризик підвищення рівня такролімусу в крові при одночасному застосуванні з амлодипіном. Щоб уникнути ефектів токсичності такролімусу при супутньому застосуванні амлодипіну, потрібен регулярний моніторинг рівнів такролімусу в крові та за необхідності — корекція дозування.
Інгібітори mTOR (мішені рапаміцину). Інгібітори mTOR, такі як сиролімус, темсиролімус та еверолімус, є субстратами CYP 3A. Амлодипін — слабкий інгібітор CYP 3A. При одночасному застосуванні інгібіторів mTOR амлодипін може підвищувати вплив інгібіторів mTOR.
Циклоспорин. Під час проспективного клінічного дослідження за участю пацієнтів із трансплантацією нирки спостерігалось підвищення мінімального рівня циклоспорину в середньому на 40% при одночасному застосуванні його з амлодипіном. Поєднане застосування Аттенто^® із циклоспорином може посилити вплив циклоспорину. При одночасному застосуванні з амлодипіном слід розглянути необхідність контролю за мінімальним рівнем циклоспорину в крові, а за необхідності дозу циклоспорину потрібно знизити.

симптоми. Випадки передозування препарату Аттенто^® не зафіксовані. Найбільш вірогідними ефектами передозування олмесартану медоксомілу є артеріальна гіпотензія і тахікардія; також можлива брадикардія в разі парасимпатичної стимуляції (блукаючого нерва). Передозування амлодипіну може призвести до надмірного розширення периферичних судин, що супроводжується вираженим зниженням АТ, і, можливо, до рефлекторної тахікардії. Є повідомлення про тривалу тяжку генералізовану артеріальну гіпотензію, аж до шоку із летальним кінцем.
Рідко повідомляли про некардіогенний набряк легень як наслідок передозування амлодипіном, який може проявлятися з відтермінованим початком (через 24–48 год після прийому) та потребувати штучної вентиляції легень.
Ранні реанімаційні заходи (включаючи перевантаження рідиною) для підтримки перфузії та серцевого викиду можуть бути провокативними факторами.
Лікування. Якщо препарат був прийнятий нещодавно, показано промивання шлунка. У здорових добровольців застосування активованого вугілля негайно або протягом 2 год після прийому амлодипіну всередину істотно знижує всмоктування цієї речовини.
При виникненні клінічно значущої артеріальної гіпотензії внаслідок передозування Аттенто^® потрібна активна підтримка серцево-судинної системи, включаючи ретельний моніторинг функції серця і легень, припідняте положення нижніх кінцівок, контроль ОЦК та діурезу. Для відновлення судинного тонусу та АТ може бути корисним застосування судинозвужувальних засобів при відсутності протипоказань. Для усунення блокади кальцієвих каналів рекомендується застосування кальцію глюконату в/в.
Оскільки амлодипін значною мірою зв’язується з білками, його виведення за допомогою діалізу малоймовірне. Інформація про можливість виведення олмесартану за допомогою діалізу відсутня.

спеціальні умови зберігання не вимагаються.